9. Recogida de datos
Se obtuvo un listado de pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de cada cupo, incluidos en el Proceso Asistencial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
10. Proceso de datos
Para el procesamiento de los datos se ha usado el programa SPSS versión 15.0 para Windows. Los resultados fueron analizados por gráficos de control, obtenidos del Programa Word 2003 y Microsoft-Excel. Con el programa IQUAL versión 1.06 se obtuvo el Diagrama de Pareto o de Distribución ABC.
Se realizó un estudio descriptivo de las distintas variables cuantitativas (media/desviación estándar) y cualitativas (porcentaje/intervalo de confianza).
11. Profesionales o proveedores evaluados
Los profesionales evaluados son los/as médicos/as y los/as enfermeros/as pertenecientes al Centro de Salud Ronda Norte que realizan seguimiento a los pacientes diabéticos.
12. Criterios de calidad: definición y tipos
− Solicitud de HbA1 y su registro en el Proceso Asistencial de DM2: Siguiendo los criterios de calidad del Proceso Asistencial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que recomienda como mínimo una determinación anual, siendo necesario su registro dentro del mismo para un mejor seguimiento.
− HbA1 < 7.5%: Consideramos 7.5% como valor de corte por tratarse de un valor intermedio a los establecidos por la ADA (inferior a 7%) y el Proceso Asistencial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (inferior a 8%).
− Solicitud de LDL en el último año: Importante para valorar el riesgo cardiovascular anual del paciente.
− LDL < 100 mg/dl: La ADA recomienda estos niveles en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
− Prescripción de antiagregación: Siguiendo las normas de calidad incluidas en el Contrato Programa de la Consejería, se considera que cumplen criterios de antiagregación aquellos pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular conocida.
− Valoración del pie diabético y solicitud de retinografía: Para el diagnóstico, control y seguimiento de complicaciones el Proceso Asistencial de DM2 recomienda exploración anual de pie diabético y cada dos años del fondo de ojo o valoración por oftalmología si así procede.
− Determinación de MAO: El Proceso Asistencial de DM2 incluye determinación de albuminuria en los pacientes con DM2 para valorar la afectación microvascular a nivel renal y determinar así la presencia o no de Nefropatía diabética. El servicio de laboratorio del HGB Serranía, Servolab, establece 30 mg /dl como valor límite de normalidad.
Los criterios de calidad que se siguieron en este estudio fueron los mismos que se utilizaron en el estudio anterior salvo la determinación de MAO, que fue incluido en éste estudio como valor añadido. (Anexo 1).
RESULTADOS
El número total de la muestra objeto del estudio fue de 112 pacientes (62 mujeres y 50 hombres) con DM 2, edad media aproximada de 66±7 años distribuidos entre los 13 cupos del Centro de Salud Ronda Norte. Los resultados obtenidos: (anexo 2)
Solicitud hemoglobina glicosilada (HbA1c) en el período de estudio: de 112 pacientes, se solicitó la hemoglobina glicosilada en el último año a 93 pacientes (83%, IC 77.23-88.77).
Registro de HbA1c en el Proceso en el período de estudio: de 112 pacientes, la hemoglobina glicosilada fue registrada en 55 pacientes (49.5%, IC 42.60-55.39).
HbA1c < 7.5%: presentan esta cifra < de 7.5% en su control metabólico 60 pacientes (53.5%, IC 46.81-50.21), pero no todos ellos tienen registrado el valor de la HbA1 en el proceso.
Solicitud LDL-c en el período de estudio: de los 112 pacientes, se les solicitó el LDL-c en el último año a 102 (91.1%, IC 88.27-93.92).
LDL-c < 100 mg/dl: 37 pacientes tenían un valor menor de 100 mg/dl (36.6%, IC 29.40-43.85).
Solicitud de MAU en el periodo de estudio: de los 112 pacientes, se les solicitó MAU en el último año a 68 (60.7%, IC 54.45-66.94).
MAU < 30 mg/dl: con valor menor de 30mg/dl, encontramos 66 pacientes (59.4%, IC 53.70-65.73).
Prescripción de antiagregación: de la muestra 103 pacientes tenían criterios de antiagregación, lo estaban 58 (56.3%, IC49.76-62.84).
Valoración pie diabético en el período de estudio: de los 112 pacientes, se les realizó valoración del pie diabético a 46 pacientes (41.1%, IC 33.90-48.30).
Solicitud retinografía en los 2 últimos años anteriores al final del estudio: de los 112 pacientes, a 68 se les solicitó una retinografía o se les derivó a oftalmología para valorar el fondo de ojo (60.7%, IC 29.35-43.85).
Al realizar un estudio comparativo con los datos obtenidos el año anterior, apreciamos un incremento del seguimiento de estos pacientes y un descenso en aquellos parámetros que hacen referencia al control metabólico. (Anexos 3, 4).
El análisis pormenorizado por cupos nos ofrece una importante variabilidad en cuanto al incumplimiento de los criterios establecidos, siendo ésta más acentuada en los cupos compartidos por varios facultativo y/o varios enfermeros.
En el diagrama de Pareto (anexo 5), podemos apreciar que el parámetro de mayor grado de incumplimiento corresponde a los niveles de LDL-c<100 mg/dl seguido de los correspondientes a la solicitud de retinografía y exploración de pie diabético.
DISCUSIÓN
De los resultados obtenidos, se evidencia, una mejora significativa en el seguimiento de nuestros pacientes diabéticos, así como un incremento en el registro de los valores en el Proceso Asistencial de diabetes respecto al estudio anterior.
Hay que resaltar el porcentaje de diabéticos con HBA1 < 7.5% (53.2%), por debajo de los objetivos establecidos e incluso por debajo de los valores obtenidos el año anterior. De igual manera ocurre con los valores de LDL-C < 100 mg/dl (36.6%), que aparece en primer lugar en el diagrama de Pareto. Todo ello a pesar de un mayor seguimiento de estos pacientes, aumentamos los controles sin alcanzar los objetivos.
Se produce un incremento importante en la solicitud de Retinografía (36,6%) y pie diabético (41,1%), pero siguen estando infradiagnosticados ya que no se logra llegar al pacto de objetivos.
La prescripción de antiagregación en aquellos pacientes con criterio para ello, también se ha visto incrementada (56,3%), sin alcanzar el pacto de objetivos.
El registro de HBA1C en el proceso ha aumentado con respecto al año anterior aunque no todo lo que se esperaba, pudiendo deberse más a la falta de tiempo disponible en consulta que al desconocimiento del lugar de registro, ya que se han impartido varias sesiones de mejora reseñando la localización correcta de éste.
De los pacientes con criterios de antiagregación hay un 43,7% que no lo están, pudiendo deberse al desconocimiento de los criterios de antiagregación por parte de los profesionales, falta de consenso, intolerancia farmacológica, olvidos y miedo al riesgo sangrado entre otros.
La valoración del pie diabético ha presentado un incremento muy importante, del 15% al 41,1% casi triplicando la cifra del año anterior, pero sin lograr el objetivo, establecido en el 50%.
La solicitud de Retinografía también ha aumentado de 17,1% a 36,5%, resultado aceptable aunque queda muy lejos del estándar del 50%. La principal causa de ello es la falta de control en la fecha de revisión, además requiere mucho tiempo para su solicitud (consentimiento, hoja de petición, información para el paciente). En el Diagrama de Pareto aparece en segundo lugar por lo que tendríamos que seguir reforzando su solicitud.
Podemos decir que el cribado de complicaciones crónicas sigue siendo insuficiente pero ha mejorado respecto al año anterior.
1. Propuestas de Mejora
Tras analizar las propuestas de mejora del año anterior, hemos sacado las siguientes conclusiones y propuestas:
o Escasa solicitud de parámetros analíticos y registro en Proceso. Para la mejora de este punto se propuso la realización de sesiones clínicas formativas y un plan de actuación pactado con el paciente en cuanto a fechas. Se ha visto un incremento del 20% aproximadamente, superando los objetivos establecidos.
Proponemos continuar en esta línea y reforzar las medidas propuestas anteriormente. Sugerimos además que tras la solicitud analítica anual del paciente pida dos citas cuando venga a recoger resultados, así podríamos hacer entrevista motivacional y registrar correctamente en el proceso.
o Escaso control metabólico: Estos valores se han visto disminuidos; Las propuestas del pasado año fue la realización de charlas grupales a los pacientes, y sesiones clínicas de reciclaje en Diabetes y Factores de Riesgo Cardiovascular para los profesionales, objetivo que no se ha cumplido, pudiendo ser la causa de este fracaso.
Además de cumplir estos objetivos se debe desmitificar el uso de insulina cuando no conseguimos un buen control con antidiabéticos orales (ADO) y visitas programadas para diabéticos con un tiempo de 15 minutos que nos permitan realizar una adecuada entrevista motivacional.
o Escasa exploración pie diabético: Se ha incrementado pero sigue siendo insuficiente. Las propuestas incluían, sesiones clínicas ilustrativas sobre exploración de pies y citas programadas en consulta de enfermería con una duración mínima de 10 minutos. Estas medidas no se llevaron a cabo, pensamos que serian efectivas y las ratificamos.
Además proponemos la participación del paciente para el siguiente control, le recordamos fecha de la siguiente exploración que tendrá lugar junto con analítica anual. Resaltamos la importancia de la captación activa de estos pacientes por parte de enfermería. Otra propuesta seria incorporar un icono en el programa informático que alertase anualmente la exploración del pie.
o Escasa antiagregación en pacientes con criterios para ello: Se ha producido un incremento que relacionamos con las sesiones clínicas impartidas en el centro de salud. Proponemos repetirlas anualmente para reforzar esta práctica.
o Escasa solicitud de Retinografía. Las propuestas fueron: Informar al paciente de la importancia de la prueba, reducir papeleo para su solicitud y motivar al médico que la realiza a registrar el resultado en la historia digital. Estamos de acuerdo con todas estas medidas y además proponemos un icono en el programa informático que nos avise del nuevo control cada 2 años.
2. Conclusiones
Los datos del presente estudio han evidenciado una elevada comorbilidad y número de complicaciones entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) del centro de salud Ronda Norte, mejoras en su seguimiento respecto al año anterior, probablemente como consecuencia de las medidas propuestas por nuestros compañeros, y un empeoramiento del control metabólico, pudiendo deberse a una mayor captación de pacientes diabéticos a lo largo del último año.
Es preciso reforzar todas las medidas propuestas en el estudio anterior con efecto positivo, poner en marchas las proposiciones de mejora que han surgido desde este estudio y felicitar a los profesionales por su esfuerzo en conseguir mejorar la calidad asistencial de estos pacientes.
Los trabajos de Calidad son una herramienta de apoyo para la práctica asistencial y con ellos esperamos elevar la salud de nuestros pacientes, reducir el impacto de la enfermedad, mejorar su calidad de vida, garantizar a los pacientes con diabetes una atención sanitaria basada en la estructuración del proceso asistencial desde la perspectiva de la continuidad asistencial como elemento de calidad integral, adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la población de manera efectiva y eficiente y, promover y facilitar la formación continuada en DM para los profesionales de Atención Primaria. (22, 23)
ANEXO 1. Resultados obtenidos para cada criterio distribuido por cupos, la primera columna refleja la media
ANEXO 2. Estudio comparativo con los resultados obtenidos el año anterior. Los valores en negrita corresponden a los de ese año.
ANEXO 3. Tabla comparativa de los valores obtenidos en los dos años
Criterios estudiados:
1- Solicitud HBA1C.
2- Registro HBA1C Proceso.
3- HBA1C < 7,5.
4- Solicitud LDL-c.
5- LDL-c < 100.
6- Prescripción anti agregación.
7- Valoración pie diabético.
8- Solicitud Retinografía 2 últimos años.
9- Solicitud MAU