1973, la American Hospital Association desarrolló la Carta de los Pacientes en las que se especificaba el derecho de las personas a rechazar tratamientos y al consentimiento informado.
La primera ley sobre el testamento vital -la Natural Death Act (4-5), Ley sobre la Muerte Natural, (1975) de California vino motivada precisamente por la jurisprudencia, por el famoso caso de Karen Ann Quinlan (6), en el que su familia solicitó que le fuera desconectado el ventilador que la mantenía en estado vegetativo persistente. Supuso un punto de inflexión en el movimiento del derecho a morir, y dio lugar a la prioridad de los deseos de los pacientes sobre el deber del Estado de conservar la vida. En esta ley se reconocía el derecho que una persona adulta y capaz pudiera dar instrucciones escritas a su médico en torno a la aplicación, interrupción o rechazo de ciertos procedimientos de soporte vital ante una enfermedad de carácter terminal o ante situaciones de inconsciencia permanente.
En 1991 entra en vigor la ley “Patient Self Determination Act” (PSDA) a raíz del caso Nancy Cruzan (7) que obliga a todos los centros sanitarios preguntar y ofrecer la posibilidad de cumplimentar la voluntad anticipada (8). Es a partir de esta ley cuando comienza el mayor estudio de intervención realizado sobre esta materia: el estudio SUPPORT (9-10). Entre los objetivos de este estudio se encontraba el impulsar la cumplimentación de las voluntades anticipadas y estimular que fueran respetadas por el personal sanitario, pero no fue así porque en las conclusiones señalaban que las voluntades anticipadas no constituyen un factor sustancial en la mejora del cuidado de los pacientes seriamente enfermos. Los futuros esfuerzos para mejorar la toma de decisiones debieran centrarse en mejorar los estilos habituales de práctica a través de una mayor comunicación y una más comprensiva planificación anticipada de la atención sanitaria.
A raíz de estas conclusiones los investigadores norteamericanos comenzaron a plantearse el desarrollo de las voluntades anticipadas con una mejora más amplia e integral en el proceso de toma de decisiones, lo que se ha llamado Advance Care Planning o Planificación Anticipada de las Decisiones.
1.2. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LA TOMA DE DECISIONES
El Consentimiento Informado (C.I.) es un proceso de información y toma de decisiones que incluye el derecho de la persona enferma a ser informada sobre su tratamiento, las alternativas, los riesgos y los beneficios que conlleva, y las consecuencias derivadas de su negación a recibir cada tratamiento, incluso cuando dicha negativa pueda tener como consecuencia la muerte (11).
El proceso de explicar el procedimiento, con sus ventajas e inconvenientes, para poder tomar luego una decisión, como una más de tantas otras decisiones que se toman en la vida, y recogerla fehacientemente por el profesional es lo que recibe el nombre de Consentimiento Informado. Este radica en una relación confiada entre el médico y el enfermo con una explicación adecuada, no exhaustiva, del proceso, procedimiento y alternativas, guiada por la verdad, hasta colmar el interés que el paciente solicite. El límite de la autonomía del paciente sería la lex artis. El Colegio de Médicos Americano definió el consentimiento informado: “Es la explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como el balance de los efectos de la misma y el riesgo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información debe ser comprensible y no sesgada. La colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción y el médico no debe sacar partido de su potencial dominio psicológico sobre el paciente”.
La gran mayoría de pacientes desea ser informado sobre sus enfermedades, pero existe entre los mismos una considerable variedad individual sobre su deseo de participar en la toma de decisiones, y es imposible predecir las preferencias de un paciente concreto con relación a sus deseos de participación activa en la toma de decisiones. Está demostrado que la participación de los pacientes conduce a mejores resultados de salud lo que coincide con la antigua creencia de que, ya se trate del mantenimiento de la salud o del tratamiento de una persona enferma, la base del buen cuidado es una relación cálida y confortable entre médico y paciente (12).
Es también sabido que las actitudes distantes por parte de los médicos provocan falta de adhesión a los tratamientos médicos, fallos en la comunicación, insatisfacción tanto entre los pacientes como entre los sanitarios, denuncias por mala praxis, y “pérdida de fe” en la Medicina (13). Es necesario que los sanitarios acepten que sus pacientes son personas capaces y libres para tomar decisiones, y que la mejor actitud es revisar junto con el paciente la alternativa más aceptable, respetando y garantizando el principio de autonomía. Pero en el momento en el que el paciente o la persona no dispone la capacidad suficiente para tomar sus propias decisiones se aceptan tres criterios, de lo que podríamos denominar buena práctica clínica, en el proceso de toma de decisiones: voluntades anticipadas, juicios de sustitución y el criterio de máximo beneficio para el paciente (“bests interests”).
Estos criterios tienen una jerarquía en su aplicación: si es posible, se deben utilizar las voluntades anticipadas antes que los juicios de sustitución y estos últimos antes que el criterio de máximo beneficio (14).
La declaración de voluntad vital anticipada, es la manifestación escrita hecha por una persona capaz que, consciente y libremente, expresa las opciones e instrucciones que deben respetarse en la atención sanitaria que reciba en el caso de que concurran circunstancias clínicas en las cuales no pueda expresar personalmente su voluntad (15). El fundamento de este documento se encuentra en el principio de autonomía de la persona que le otorga la posibilidad de decidir sobre los tratamientos y cuidados médicos a los que quiere ser sometido, así como en el principio de respeto a la dignidad de la persona.
Hay modalidades de voluntades anticipadas en las que se puede nombrar a un representante, bien para decidir por el propio enfermo, bien para interpretar las instrucciones que ha dejado. En el primer caso, se constituirá en “sustituto” del paciente, lo que en la literatura anglosajona se denomina “surrogate decisión-maker”, cuya función se limitaría a manifestar la voluntad que el paciente le comunicó en su momento. En el segundo caso, sería el encargado de determinar el contenido de las instrucciones, en caso de que hubieran dado lugar a ambigüedad. Es crucial, pues, la importancia que tiene el representante y conviene que no esté afectado por ningún conflicto de intereses, con el fin de asegurar que las decisiones se tomen en interés del paciente (16).
El «juicio sustitutorio» consiste en la emisión de un juicio que sustituye la voluntad del paciente, es decir, se decide en función de lo que se cree que hubiera decidido la persona ahora privada de capacidad.