Actitud de enfermería ante la taquicardia fetal. Caso clínico

Actitud de enfermería ante la taquicardia fetal. Caso clínico

Autora principal: Paloma Domínguez Caballero

Vol. XVI; nº 5; 214

Nursing attitude to fetal tachycardia. Clinical case

Fecha de recepción: 22/01/2021

Fecha de aceptación: 03/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 –  Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 214

Autores:

• Paloma Domínguez Caballero. Matrona. Servicio de Obstetricia en Hospital General de Villalba (Madrid, España).
• María de la Cabeza Molina Castillo. Matrona. Servicio de Obstetricia en Hospital Materno Infantil de Jaén (Jaén, España).
• Francisco Javier Fernández Carrasco. Matrona. Servicio de Obstetricia en Hospital Punta de Europa (Algeciras, España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

– Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

– La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la

investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de

Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la

Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticasinternacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

– El manuscrito es original y no contiene plagio.

– El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

– Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

– Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Introducción: Hablamos de taquicardia fetal cuando la frecuencia cardíaca fetal basal es superior a 160 lpm durante al menos 10 minutos. Una de las múltiples causas que pueden provocar este aumento de la frecuencia cardíaca, y que debe ser sospechada en primer lugar como agente etiológico, es la fiebre materna. Esta se considera como la presencia de temperatura ≥ 38 ºC durante el parto o menos de 24 h postparto. El tratamiento precoz de la fiebre intraparto es fundamental para evitar complicaciones clínicas maternas y fetales.

Objetivo:Conocer la importancia de la taquicardia fetal y el manejo por parte de la matrona.

Metodología:Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las principales bases de datos nacionales (Cuiden y Dialnet plus) e internacionales (Pubmed y Cochrane) y literatura gris, tales como tesis doctorales, actas de congresos, protocolos y documentos de sociedades científicas.

Discusión/Conclusiones:Una de las principales causas de la taquicardia fetal es la fiebre materna intraparto. Esta es importante tratarla ya que conlleva graves consecuencias tanto para la madre como para el feto. Siempre que la situación obstétrica lo permita, se intenta que la finalización de la gestación ante una taquicardia fetal sea mediante parto vaginal. Sin embargo, en muchas ocasiones la taquicardia conlleva un Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal (RPBF) por lo que se finaliza con una cesárea de urgencias.

Palabras clave: Taquicardia, frecuencia cardíaca, feto, parto, fiebre materna.

Abstract:

Introduction:We speak of fetal tachycardia when the baseline fetal heart rate is greater than 160 bpm for at least 10 minutes. One of the many causes that can cause this increase in heart rate and that should be suspected in the first place as an etiological agent, is maternal fever. This is considered as the presence of temperature ≥ 38 ºC during delivery or less than 24 h postpartum. Early treatment of intrapartum fever is essential to avoid maternal and fetal clinical complications.

Objective:To knowtheimportanceof fetal tachycardia and itsmanagementbythemidwife.

Methodology: A systematic search was carried out in the main national (Cuiden and Dialnet plus) and international (Pubmed and Cochrane) databases and gray literature, such as doctoral theses, conference proceedings, protocols and documents of scientific societies.

Discussion/Conclusions:One of the main causes of fetal tachycardia is intrapartum maternal fever. This is important to treat as it has serious consequences for both the mother and the fetus. Whenever the obstetric situation allows it, it is intended that the termination of pregnancy in the event of fetal tachycardia is by vaginal delivery. However, on many occasions, tachycardia leads to RPFB, which is why it is concluded with an emergency cesarean section.

Keywords: Tachycardia, heart rate, fetus, delivery, maternal fever.

Introducción:

La frecuencia cardíaca fetal basal (FCFb) se considera como la media del latido fetal valorada en un período de 10 minutos y con incrementos de 5 latidos por minuto^1,2. El rango normal de la línea de base está entre 110-160 lpm^1,2. Uno de los parámetros anormales asociados a la frecuencia fetal basal es la taquicardia fetal. Esta se define como FCFb superior a 160 lpm durante al menos 10 minutos^1,2. A su vez, algunos autores describen dos tipos de taquicardia fetal: moderada (161-180 lpm) y grave (>180 lpm)³.

Las causas que pueden provocar el aumento de la frecuencia cardíaca fetal por encima de la línea basal se pueden clasificar en ²:

• Maternas: medicación, fiebre, analgesia epidural, infección, deshidratación, ansiedad, drogas, etc.
• Fetales: anemia y arritmias fetales.

La taquicardia fetal se considera un criterio de inclusión para la monitorización electrónica fetal continua, ya que el feto debe de estar controlado en todo momento por si existe algún desvío de la normalidad¹.

A continuación presentamos un caso de taquicardia fetal provocado por una fiebre materna intraparto. Es importante destacar que se desconoce la causa de la fiebre materna, ya que son múltiples las causas que lo pueden provocar y se descartaron las más frecuentes (infección intraamniótica y administración de analgesia epidural).

Caso clínico:

Anamnesis:

Gestante de 35 años que acude al servicio de partos, derivada del servicio de urgencias, por referir pérdida de líquido claro vía vaginal desde las 3:00 h del día 7 de abril de 2020.Presenta barrera idiomática, pero acude con un acompañante que entiende el castellano.

Antecedentes familiares: sin interés clínico.

Antecedentes personales:

• No alergias medicamentosas conocidas.
• No intervenciones quirúrgicas.
• No refiere enfermedades.
• Grupo y Rh desconocidos.
• Serología desconocida.

Antecedentes obstétricos:

• G5P4 (cuatro partos eutócicos, el último hace 2 años).
• No recuerda fecha de última regla, refiere embarazo a término.

Embarazo actual:

• Embarazo controlado en Marruecos, no aporta documentación clínica ni analíticas recientes.
• Refiere embarazo de curso fisiológico.
• Estreptococo del grupo B (EGB) desconocido.

Exploración:

A su llegada al servicio de partos, se monitoriza con el RCTG externo, se valora la rotura de la bolsa y se realiza un tacto vaginal. Además se miden constantes vitales.

• RCTG: feto reactivo, buena variabilidad, presencia de ascensos, ausencia de descensos, LB 140 lpm.
• DU: 1 contracción en 40 mints, no percibida como dolorosa por la gestante.
• TV: cérvix posterior, duro, formado, permeable a dedo, cefálica, SES, bolsa rota. Se objetiva salida de líquido amniótico de color claro, no metrorragia.

• TA: 134/77 mmHg
• FC: 89 lpm
• Tª: 35.5 ºC

Se confirma la rotura de la bolsa con Vasalva positivo y objetivándose salida de líquido en la exploración vaginal.

Por otro lado, debido a que es un embarazo no controlado y que no presenta informes clínicos, el ginecólogo de guardia decide hacerle una ecografía, la cual indica que está todo dentro de los parámetros normales.

Desarrollo del caso:

Una vez verificada la rotura de la bolsa, se ingresa en el servicio de obstetricia por RPM (11:00 h). Se informa a la gestante de su situación. Se canaliza vía venosa periférica y se extrae analítica (hemograma, bioquímica, coagulación y serología) según protocolo de embarazo no controlado. Debido a que no está de parto en curso y que el color del líquido amniótico es claro, se traslada a la planta de maternidad con la indicación de que avisen ante cualquier cambio.

            * Resultado de la analítica:

• Grupo y Rh: A+
• Hb: 10.73 g/dl
• PCR: 0.2 mg/L
• Coagulación normal
• Serología negativa

Tras varias horas en la planta de maternidad, avisan porque la gestante refiere aumento de dolor abdominal (18:00 h). Bajamos a la señora a paritorio y a su llegada se le monitoriza de nuevo y se le realiza un tacto vaginal. A la exploración: cérvix posterior, blando, borrado un 50%, permeable a dos dedos. RCTG: feto reactivo,variabilidad reducida, ausencia de ascensos, presencia de desaceleraciones suaves, LB 170 lpm. DU escasa. Se realiza una toma de Tª (38.2 ºC), la gestante se encuentra destemplada.

Permanece en paritorio y se avisa a ginecólogo de guardia para comentar situación. Este indica iniciar inducción del parto con Oxitocina (10 UI de Syntocinon en 500 ml de SFCO) a 6 ml/h por Taquicardia fetal + Fiebre materna + RPM (18:50 h). Además, se administra Paracetamol 1 g IV (por fiebre materna) y  Penicilina G 5 M IV (según protocolo por > 18 h de bolsa rota y por fiebre materna).

Casi una hora después de RCTG no tranquilizador, se produce una desaceleración profunda que desciende hasta 60 lpm seguida de varias no tan profundas (ver Imagen 1 al final del texto). Se avisa a ginecólogo de guardia, quien indica una cesárea urgente por RPBF (19:45 h).

Finalmente, minutos después de indicarse la cesárea, la señora empieza con sensación imperiosa de pujos. A las 19:55 h se produce un parto eutócico, con meconio en aguas posteriores.

Nace varón vivo de 3010 g de peso, Apgar 8/9/10 (pediatra presente). No precisa reanimación. Periné íntegro.

Según protocolo, tras la salida del hombro anterior del bebé, se administran 10 UI de Oxitocina IM a la madre para el manejo activo del alumbramiento. Se realiza pinzamiento tardío del cordón y piel con piel materno. Tras 15 minutos del nacimiento, se produce la expulsión de la placenta y membranas de forma íntegras. Continuando con el protocolo de manejo activo del alumbramiento, una vez sale la placenta, se comienza con la perfusión de Oxitocina (10 UI en 500 ml de SFCO) a 125 ml/h.

Tras dos horas en paritorio, con controles de tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, sangrado vaginal, contracción uterina y estado del bebé, la mujer junto con el recién nacido suben a planta. La fiebre remitió y la señora se encontraba mejor. Esta deseaba lactancia materna, iniciada con éxito en paritorio.

Discusión:

Ante una taquicardia fetal, la fiebre materna debe ser destacada en primer lugar como agente etiológico ³. La fiebre intraparto se define como la presencia de temperatura ≥ 38 ºC durante el parto o menos de 24 h postparto ^4,5. Tiene una prevalencia del 10-34 % y se considera como un factor de riesgo para malos resultados maternos y fetales ⁵. La causa de la fiebre intraparto puede ser tanto infecciosa (bacterias o virus) como no infecciosa (analgesia epidural, deshidratación materna, medicación, etc) ⁴.Además, dentro de las no infecciosas estarían también las iatrogénicas, tales como lavado de manos, exploraciones vaginales y sondaje vesical ⁶.

Como tratamiento de la fiebre materna, diferentes organismos y protocolos aconsejan comenzar cuanto antes con antibioterapia y antipiréticos endovenosos ^4,7. El inicio precoz es fundamental para evitar complicaciones clínicas maternas y fetales.A nuestra mujer, según el protocolo del hospital, se le administró Paracetamol 1 gr IV y Penicilina G 5 M IV (este último tanto por la fiebre como por las horas de bolsa rota que llevaba). Por otro lado, ante una fiebre materna es importante evaluar de forma periódica las constantes vitales de la mujer (frecuencia cardíaca, tensión arterial y temperatura) para efectuar una adecuada evaluación del riesgo y detectar posibles problemas ^8,9.

Además, es fundamental que como matronas llevemos a cabo prácticas tan básicas y cotidianas como el lavado de manos, sondaje vesical y tactos vaginales, de forma aséptica y cuando son realmente necesarias, ya que como se ha visto todo esto puede provocar fiebre en la mujer, y con ello afectar al feto.

En cuanto a la finalización de la gestación, lo más recomendado siempre y cuando la situación obstétrica lo permita es el parto vaginal, quedando la cesárea para los casos en los que empeore el estado materno o el RCTG ^4,7.Diversos estudios describen un aumento de los partos instrumentados y de la tasa de cesáreas en los casos de fiebre intraparto ⁵. En nuestro caso, debido a la taquicardia fetal mantenida y a los descensos que indicaban RPBF, se decidió indicar una cesárea urgente. Sin embargo, ya que la mujer era una gran  multípara, dilató muy rápido y comenzó pronto con la sensación de empujar y finalmente se produjo un parto eutócico antes de que diera tiempo de llevarla a quirófano.

Hablamos de RPBF cuando existen situaciones clínicas que nos sugieren la presencia de acidosis hipóxica metabólica ¹⁰. Existen cuatro tipos de hipoxia que se pueden representar en un RCTG: aguda, subaguda, progresiva y crónica ¹. En nuestro caso estamos ante una hipoxia crónica, ya que se cumplen todos sus criterios, que son ¹:

• FCFb mayor a la esperada por semanas de gestación (en nuestro registro la FCFb es de 170 lpm).
• Variabilidad reducida y/o ausencia de cycling.
• Ausencia de aceleraciones.
• Desaceleraciones suaves o tardías.

Ver anexo

Bibliografía:

1. Chandraharan E, Evans S, Krueger D, Pereira S, Skivens S, Zaima A. Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatología. Physiol CTG Interpret [Internet]. 2018; 1–33. Disponible en: https://www.icarectg.com/wp-content/uploads/2018/05/Guía-de-monitorización-fetal-intraparto-basada-en-fisiopatología.pdf.
2. Editorial Panamericana. Valoración del bienestar fetal: registros cardiotocográficos. 2018.
3. Ezquerro V, Gaya AI. Taquicardia fetal intraparto. Congreso virtual. 2016.
4. Clínic Barcelona. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. Protocolo Fiebre Intraparto, Fiebre puerperal. 2016; 1–14.
5. San Román MV, Lobato JL, Valladolid A, Fernández MJ, Fraca M, López M. La fiebre intraparto como factor predictivo de parto distócico y resultado neonatal adverso. Clin InvestGinecolObstet. 2015; 42(4):171–3.
6. Serrano L, Muñoz E. Revisión bibliográfica: A conocer por la matrona: Diagnóstico diferencial en la fiebre intraparto. Paraninfo Digital. Early Hum Dev [Internet]. 2013; 83(1):1–11. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2015.09.003\nhttp://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2014.01.002\nhttp://dx.doi.org/10.1016/S0378-3782(12)70006-3\nhttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2341287914000763\nhttp://dx.doi.org/10.1016/j.earlhu.
7. Armas M. Hipertermia materna intraparto. Factores de riesgo clínicos, manejo y resultados maternos y perinatales. 2015. Disponible en: https://accedacris.ulpgc.es/bitstream/10553/18728/4/0717731_00000_0000.pdf.
8. Ministerio de Sanidad y Política Social del Gobierno Vasco. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal [Internet]. 2010. 317 p. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/guiaPracClinPartoCompleta.pdf.
9. Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME). Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso [Internet]. 2008. Disponible en: https://orbananos.files.wordpress.com/2008/03/ipn_libro.pdf.
10. Carlos A, Azcárate L, Murillo MU, Ruiz M. ¿Cuándo intervenir por riesgo de pérdida de bienestar fetal?. Medicas UIS. 2018; 15.
11. Armas M, Rodríguez A, Cano DG, Ramírez O, Santana A, Molina MJ, et al. Factores de riesgo clínicos maternos de embarazadas con fiebre intraparto y corioamnionitis. 2019; 87(11):718–25.