Se presenta corto, cilíndrico, sin presencia de nódulos, ganglios linfáticos no inflamados, sin alteración aparente con movimientos firmes; manifestando a la palpación los pulsos carotideos, tiroideos y la existencia de la tráquea.
TÓRAX
Caja torácica adecuada al tamaño, con presencia de tetillas normales de color café claro, movimientos toracoabdominales normales, ausencia de tirajes supra esternales, intercostales y subcostales. A la auscultación no se percibieron estertores, sibilancias, murmullo vesicular, solo se percibió matidez y claridad; los ruidos cardiacos tienen adecuada intensidad, pero la frecuencia está alterada.
ABDOMEN
Ligeramente distendido, con presentes ruidos peristálticos a la auscultación, sin existencia de masas palpables, región umbilical limpia y sin presencia de ninguna alteración, posee una cicatriz del lado derecho debido a la puñalada que recibió en la etapa de adolescencia.
GENITALES
Presenta dos cirugías (plastia inguinal y orquiectomía derecho) con ausencia de masas palpables, vello púbico, el glande cubre el cuerpo del pene, en el meato urinario no hay ninguna obstrucción y prepucio retráctil.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Extremidades superiores con movimientos y reflejos normales, íntegras, sin deformación alguna, manos con uñas cortas y limpias. Los pulsos son sensibles a la palpación humeral y radial.
Dentro de las extremidades inferiores los dos muslos y la pierna derecha se encuentran en buen estado, sin ninguna alteración, signos de infección o lesión; la pierna izquierda presenta ligero edema e inflamación; tiene pie diabético izquierdo, con ulcera que afecta la dermis, epidermis, y tejido subcutáneo, tiene mal olor y presenta signos de infección.
ESPALDA
No se encontró presencia de erupciones, masas palpables, nódulos, pero si eritema debido a la presión ejercida.
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
POZA RICA TUXPAN
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Datos de identificación:
Nombre: A.S.H. Edad: 80 Sexo: Masculino Servicio: M.I Cama: 201 Institución: HRPR Fecha: 07/05/12
FACTORES BÁSICOS
CONDICIONANTES
– Edad: 80 años
– Género: Masculino.
– Edo. De Desarrollo: Adulto mayor, viudo, con un hijo, presenta dos cirugías en su aparato reproductor (plastia inguinal y orquiectomía).
– Edo. De Salud: Percibe que su salud es mala, tiene DM2 y pie diabético.
– Factores del sistema de cuidado de salud: Su control médico era irregular, su esquema de inmunizaciones está casi completo a excepción de la vacuna de la influenza, no se ha desparasitado desde hace 20 años y asiste al odontólogo irregularmente.
– Orientación Sociocultural: Testigo de Jehová
– Factores del sistema familiar: Familia incompleta siendo su principal apoyo su único hijo.
– Patrón de vida: Actualmente está en casa.
– Factores Ambientales: Habita en una casa propia, y su vivienda está cerca de la orilla de un arroyo.
– Recursos Disponibles: Comunidad rural, con fácil acceso carretero, siendo el medio de transporte para trasladarse el autobús o taxi.
REQUISITOS UNIVERSALES
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire
Presenta ulcera por pie diabético, dolor en miembros inferiores, entumecimiento, hormigueo y calambres.
Mantenimiento de una aporte suficiente de alimentos.
– Pesa 80kgs, presenta dolor abdominal, polifagia y en ocasiones reflujo.
Eliminación y Excreción
– Micciona casi dos litros en 24 horas., antes de su ingreso se levantaba cinco o seis veces por la noche.
– excreta una sola vez en 24 horas; presenta un ligero dolor abdominal, pujo, flatulencia y dificultad para evacuar. En la estancia hospitalaria ha tenido problemas con este patrón.
Equilibrio entre la actividad y reposo
– Necesita apoyo para movilizarse de un lugar a otro.
– Presenta ligera dificultad para incorporarse de posición supina a prona. Acostumbra descansar durante el día y dormir seis horas por la noche, presenta insomnio en ocasiones.
– Percibe levemente cambios en su memoria debido a su edad.
Equilibrio entre la soledad e interacción social.
– Se considera una persona
Sociable. Tiene problemas para escuchar, además presenta zumbido de oídos y glaucoma.
Prevención de peligros para la vida
– Fuma desde hace diez años, consume tres cigarrillos al día e ingiere bebidas alcohólicas irregularmente.