Beneficios de los programas de rehabilitación cardíaca (comunidad autónoma de Aragón)

Beneficios de los programas de rehabilitación cardíaca (comunidad autónoma de Aragón)

Autora principal: Elena Sánchez Arenas

Vol. XV; nº 20; 1036

Benefits of the cardiac rehabilitation programs (Aragón)

Fecha de recepción: 07/09/2020

Fecha de aceptación: 14/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1036

Autora principal: Elena Sánchez Arenas (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Coautores:

Itziar Ibáñez Grima (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

María Victoria Martín Arévalo (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Andrea Carreira Serrano (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Pilar Ainara Cea Vaquero (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

María Luisa Díaz Merino (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Sara Lázaro Cano (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

RESUMEN

La rehabilitación cardíaca es un programa de prevención secundaria ambulatoria cuyo objetivo es complementar los efectos del tratamiento cardiológico a través de la participación del paciente en el control de sus hábitos de vida, como medio de promoción de su salud cardiovascular. En este sentido, la rehabilitación cardiaca incluye un conjunto de actividades relacionadas con la alimentación, el ejercicio físico, y el control del estrés emocional, cuya finalidad es la formación y educación de los pacientes para que, a través de sus hábitos de vida, consigan reducir el riesgo cardiovascular y promover efectos beneficiosos que mejoren su pronóstico y calidad de vida. Estudios recientes evidencian que la rehabilitación cardiaca reduce la mortalidad, la sintomatología, mejora la tolerancia al ejercicio físico y beneficia los factores psicosociales^{1, 2}.

PALABRAS CLAVE: Rehabilitación cardíaca, enfermedad cardiovascular, ejercicio físico, alimentación, Programa

ABSTRACT

Cardiac rehabilitation is an ambulatory secondary prevention program whose objective is to complement the effects of cardiological treatment through the participation of the patient in the control of their lifestyle, as a means of promoting their cardiovascular health. In this sense, cardiac rehabilitation includes a set of activities related to diet, physical exercise, and emotional stress management, the purpose of which is to train and edúcate patients so that, through their lifestyle habits, they achieve reduce cardiovascular risk and promote beneficial effects that improve your prognosis and quality of life.

Recent studies show that cardiac rehabilitation reduces mortality, symptoms, improves tolerance to physical exercise and benefits psychosocial factors.

KEYWORDS: cardiac rehabilitation, cardiovascular disease, physical exercise, feeding, program

INTRODUCCIÓN

Han transcurrido más de cuarenta años desde la primera publicación de la OMS que aconsejaba la inclusión de pacientes con enfermedades cardiovasculares en programas de rehabilitación cardíaca (PRC). Con la experiencia se han ampliado las indicaciones, y en la actualidad un gran porcentaje de los enfermos en rehabilitación está formado por ancianos, con cardiopatías muy evolucionadas, en insuficiencia cardíaca y siendo portadores de marcapasos (MP) o de desfibriladores automáticos implantables (DAI), en una alta proporción.

La rehabilitación cardíaca (RC) es un programa que se encuentra dentro de la prevención secundaria de eficacia demostrada en el que practicar ejercicio físico, intervención en la dieta, cambios en el estilo de vida, cese del hábito tabáquico, control farmacológico y un apoyo psicológico son los pilares fundamentales³.

Es importante realizar un seguimiento interdisciplinar a los pacientes después de un infarto agudo de miocardio con el fin de identificar conductas o comportamientos que puedan afectar su estado de salud y poder tratarlos con anticipación para evitar su agudización.

Aparte de las repercusiones que implica el padecimiento de una cardiopatía isquémica, los pacientes deben enfrentar el sometimiento a regímenes terapéuticos, en los cuales juegan un papel importante los programas de rehabilitación cardíaca (RC)⁴. Estos programas ofrecen a los pacientes herramientas educativas para responder a las necesidades de adquirir conocimientos y habilidades para llevar a cabo acciones que le ayuden a restablecer el estado de salud permiten optimizar el bienestar psicológico y la calidad de vida. Cabe destacar que se presenta una disminución significativa de hasta el 25 % en las tasas de morbilidad y mortalidaden los paciente que han sufrido cardiopatía isquémica que asisten a programas de RC; sin embargo, algunos pacientes desertan de manera prematura.

En Aragón disponemos de dos unidades de rehabilitación cardíaca:

-Unidad del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS): Años 70

-Unidad del Hospital Nuestra Señora de Gracia (HNSG): Mayo 2015

Cuya distribución de los pacientes es de la siguiente manera:

HUMS HNSG

Atención en Fase I y II Atención en Fase II

Población preferentemente del sector II Población de todos los sectores

Patología: Trasplantados e IQ Patología: Cardiopatía isquémica

DESARROLLO DEL TEMA

El programa se divide en tres fases:

–FASE I (Intrahospitalaria): Durante el ingreso hospitalario del paciente. Abarca las primeras 24-48h tras el diagnóstico. Objetivo: movilización precoz mediante ejercicios pasivos y activos de las articulaciones, se le proporciona información al paciente y a la familia sobre la enfermedad y se ofrece apoyo psicológico (por el alto porcentaje que existe de cuadros depresivos en esta situación).

–FASE II (De convalecencia): Se establecen las pautas de comportamiento que debe seguir el paciente durante el resto de su vida, concienciándole en crear unos buenos hábitos de vida saludable (educación nutricional y ejercicio físico) en función de las posibilidades de cada paciente. El ejercicio físico estará controlado y supervisado por el cardiólogo que hará una evaluación inicial para individualizar cada programa.

Tendrá una duración de unas 8-12 semanas:

-Control clínico

-Ejercicio físico (aeróbico). Individualizado y supervisado

-Programa de educación terapeútica

-Intervención psicosocial

–FASE III (De mantenimiento): Debe durar el resto de vida del paciente, siguiendo con el programa establecido. En esta fase es de vital importancia el seguimiento por parte de atención primaria, para incentivar al paciente en el control de los factores de riesgo cardiovascular.

ANEXO 1: EJEMPLO PRÁCTICO DE DISTRIBUCIÓN DE SESIONES CON EL PACIENTE

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR BÁSICO

-Médico/a rehabilitador/a

-Cardiólogo/a

-Fisioterapeuta

-Enfermero/a

-Psicólogo/a

Los pacientes en programas de rehabilitación deben ser informados sobre el hecho indispensable de que las pautas de comportamiento que van a aprender deben seguirse durante el resto de su vida.

Imagen 1: PILARES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

EJERCICIO FÍSICO

La práctica habitual de ejercicio físico debe estar perfectamente planificada con el fin de evitar complicaciones indeseables. Las contraindicaciones para su realización se han ido reduciendo con el paso del tiempo y con la experiencia adquirida. Las absolutas se reducen a la miocardiopatía hipertrófica obstructiva grave y al aneurisma disecante de aorta trombosado. Incluso en estos casos, y en el síndrome de Marfan, podría aconsejarse ejercicio aeróbico a bajos niveles de carga, tras estudio minucioso del caso.

Imagen 2: Prescripción del ejercicio

La realización de una prueba de esfuerzo por el cardiólogo nos informará de:

Intensidad a la que debería efectuar el ejercicio:

FCentrenamiento: 75-80% de la máxima alcanzada o de la que inicia positividad clínica/eléctrica

Riesgos de aparición de arritmias
Respuestas tensionales inadecuadas al ejercicio

¿QUÉ TIPO DE EJERCICIO SE RECOMIENDA PARA ESTOS PACIENTES?

Los ejercicios de tipo aeróbico son los que han demostrado mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes, pero los ejercicios de fuerza tienen muchos efectos beneficiosos y son parte de las recomendaciones de ejercicio en este tipo de pacientes según todas las sociedades médicas. El programa de ejercicio se debe de complementar con un estilo de vida activo evitando las conductas sedentarias en el trabajo, en las actividades cotidianas y domésticas y en las actividades de ocio.

Los beneficios de la actividad física van en aumento hasta las 8-12 semanas de comenzar un programa de ejercicio y se mantienen mientras se sostiene el mismo nivel de entrenamiento. Si se interrumpe, sus beneficios se pierden en 1-3 meses. De ahí la importancia de concienciar al paciente de la necesidad de convertir el ejercicio en una práctica habitual y regular en su vida.

Una limitación importante en la práctica de ejercicio físico que suele ocurrir tras un evento isquémico es la producida por el impacto psicológico que puede crear la enfermedad, de ahí la necesidad de la participación de un psicólogo en los programas de rehabilitación cardiaca. Suele dar tranquilidad conocer bien los síntomas alarma y saber diferenciarlos de dolencias típicas secundarias a la cirugía o el cateterismo que carecen de importancia.

–Ejercicio aeróbico: Al menos 3-5 días semanales para acumular un mínimo de 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada o bien un mínimo de 75 min de alta intensidad o una mezcla de ambos. Una duda razonable que surge es la manera de poder calcular y controlar dicha intensidad. Quizás la forma más fiable y objetiva es realizar una ergoespirometría (prueba de esfuerzo con consumo de gases) que marcará la zona por frecuencia cardiaca e incluso por ritmo de velocidad de tus umbrales aeróbico/anaeróbico y a partir de ahí se podrán calcular las diferentes zonas de entrenamiento. En gente muy desentrenada pueden ser suficientes tandas de 5-10 min en varias ocasiones al día e ir alargándolas progresivamente hasta llegar al objetivo.

Los ejercicios ideales son los aeróbicos rítmicos que movilicen grandes grupos musculares y que permiten mantener intensidades fijas (caminatas, carrera, natación, ciclismo, remo, senderismo…). Combinar suele ser bueno pero hay que saber que las frecuencias cardiacas de trabajo pueden ser muy distintas para cada ejercicio.

–Fortalecimiento muscular: Idealmente 2-3 días a la semana descansando 48 horas entre cada sesión. Se pueden utilizar bandas elásticas, pesos libres, mancuernas o máquinas. Se hará una tabla general con varios ejercicios que nos permitan trabajar todos los grupos musculares principales. El peso adecuado será aquel que se pueda levantar hasta 10 veces sin llegar al fallo o sin usar la maniobra de Valsalva (maniobra que consiste en aguantar la respiración mientras se hace fuerza).

Imagen 3: ejercicios

BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA

-Aumento de la capacidad física por modificaciones a dos niveles:

Nivel CENTRAL: incremento o menor deterioro de la función ventricular
Nivel PERIFÉRICO:
mejoría en la función del endotelio arterial
aumento en:
capilaridad muscular
tamaño y número de mitocondrias
crestas mitocondriales
capacidad oxidativa
diferencia arteriovenosa de O₂

-Elevación del umbral de angina por descenso de la FC y la PAS (en reposo y a niveles de esfuerzo submáximo)

-Nivel respiratorio: descenso de disnea, capacidad vital aumentada, mejoría en la cinética diafragmática

-Nivel psicológico: descenso en estrés, depresión y ansiedad

ACTUACIÓN PSICOLÓGICA

La incidencia de trastornos emocionales tras un IAM es muy frecuente. La actuación efectuada lo más temprana posible mejorará la calidad de vida del paciente, muy deteriorada tras sufrir un episodio agudo de insuficiencia coronaria y caracterizada por fenómenos progresivos de miedo a la muerte, ansiedad, depresión y sensación subjetiva de no tener futuro. Los fenómenos depresivos, el estrés, la ausencia de apoyo social y el patrón de conducta de tipo A, sobre todo algunas facetas del mismo como la hostilidad, han sido considerados factores de riesgo de la cardiopatía isquémica y, en ocasiones, desencadenantes de muerte súbita por elevación del tono simpático que favorecería la aparición de arritmias ventriculares letales en un miocardio isquémico.

Los programas de rehabilitación cardíaca con actuaciones a nivel psicológico han demostrado menor incidencia de estos trastornos (depresión, ansiedad y altos niveles de hostilidad), con aumento en la calidad de vida y disminución de isquemia por mejoría en la disfunción endotelial.

Estudios actuales han encontrado efectos positivos sobre depresión, ansiedad y los altos niveles de hostilidad. Los resultados son mejores cuando el entrenamiento físico se realiza a altos niveles de carga y se acompaña de sesiones de manejo del estrés.

ALGUNAS DE LAS ACTIVIDADES QUE PODEMOS PROPONER

-Técnicas de relajación

-Control emocional

-Mindfullness

-Terapia de grupo

ALIMENTACIÓN

¿QUÉ TIPO DE ALIMENTACIÓN SE RECOMIENDA PARA LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL PRC?

Tras la fase aguda del infarto agudo de miocardio, el paciente es dado de alta del hospital, el objetivo principal es realizar prevención secundaria de los factores de riesgo cardiovascular, reducir la carga de trabajo del corazón y promover pautas de estilo de vida saludables.

Asegurar un peso saludable es fundamental en el tratamiento de las enfermedades coronarias, ya que la obesidad es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables, es decir, aquéllos sobre los que podemos actuar. Y es que la pérdida de peso produce muchos beneficios:

Disminuye las cifras de colesterol malo (LDL).
Reduce los triglicéridos.
Baja las cifras de presión arterial.
Eleva los niveles de colesterol bueno (HDL).
Evita que se sobrecargue de trabajo al corazón.

Por lo tanto, la estrategia dietética en pacientes coronarios con obesidad se basará en un plan de alimentación individualizado, hipocalórico, bajo en grasas, que tendrá como objetivo adecuar las calorías al gasto energético que favorezca una pérdida de peso gradual y sostenible. La aportación de nutrientes debe ser equilibrada, rica en carbohidratos, suficiente en proteínas de alto valor biológico y baja en grasas saturadas.

GRASAS TOTALES

Se recomienda que las grasas totales cubran menos de un 30% del total de calorías. Es muy importante distribuir los ácidos grasos de manera saludable, o sea, se favorezca la presencia de ácidos grasos insaturados y se limite la cantidad de ácidos grasos saturados y colesterol.

HIDRATOS DE CARBONO

Representarán aproximadamente el 55% de las calorías totales. Para lograrlo, es fundamental aumentar el consumo de frutas, verduras y cereales. Al menos 5 raciones diarias deben provenir del grupo de frutas y verduras.

PROTEÍNAS

Aportarán alrededor del 15% de las calorías totales. Están presentes en carnes, pescados, huevos, aves, legumbres y lácteos.

–Colesterol: Menos de 200-300 mg al día. El colesterol se encuentra solamente en productos de origen animal.

–Sodio: Se restringe según la prescripción dietética. Es conveniente cocinar sin sal, utilizando en su lugar condimentos como ajo, cebolla, tomillo, clavo de olor, pimienta, orégano, etc. La adopción de hábitos cardiosaludables, como dejar de fumar y hacer ejercicio, es una medida imprescindible en el tratamiento de la enfermedad coronaria. En el caso de la actividad física, ésta debe emprenderse siempre bajo indicación médica y de manera gradual. Otro hábito alimentario recomendable es realizar comidas de poca cantidad, divididas en al menos cinco ingestas diferentes a lo largo del día (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena). Este fraccionamiento contribuye a que el gasto cardiaco necesario para metabolizar los alimentos sea menor.

ANEXO 2: EJEMPLO DE DIETA PARA PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIA

TAMBIÉN PODEMOS BENEFICIARNOS DE NUESTRA DIETA MEDITERRÁNEA

Dieta pobre en grasa saturada
Eliminamos los embutidos (si al jamón serrano, quitándole la grasa blanca, de pavo o york)
Limitamos los quesos curados (algo excepcional). Podemos comer queso fresco a diario
Lácteos y leche, mejor desnatados
No margarinas ni mantequillas
Utilizamos, tanto para cocinar como en crudo, aceite de oliva virgen extra.
Carnes rojas (cerdo, cordero, ternera) una vez por semana y siempreeligiendo la parte magra y no la grasa. Las carnes recomendadas son pavo, pollo, conejo (mejor sin piel).
Limitar Huevos (1 o 2 yemas por semana, claras las que se quiera) La yema es lo que lleva el colesterol “malo”. Utilizaremos preferentemente una yema con 2 o mas claras.
Comer pescado (3-4 veces por semana). Nos decantaremos mas por el pescado azul, nos ayudara a subir el colesterol bueno.
Los caldos, ya sean de sopas, para las legumbres o pastas, que no lleven grasa ni embutidos. Preferiblemente vegetales
Las salsas mejor caseras y hechas con ingredientes desnatados.
Limitar la sal. La idea es quitarla del todo, sobre todo hipertensos.

Aunque no lo seáis, los pacientes cardiacos es recomendable que tengáis la tensión arterial baja para que el corazón trabaje menos, y la sal de mesa no es un buen aliado. Así, limitaremos al máximo la sal al cocinar y deberemos ser “intolerantes con la sal de mesa”⁵.

METODOLOGÍA

Después de una búsqueda por las diversas bases de datos (Scielo, Pubmed,…) y tras la consulta de multitud de revistas, hemos recopilado una serie de datos que nos ayudarán a conocer en profundidad los beneficios que nos aportan los programas de rehabilitación cardíaca.

Diferentes estudios realizados por enfermería confirman la importancia de la autoeficacia para modelar comportamientos y conductas saludables. Según Jaramillo & Valencia⁶, los estímulos y la promoción de la autoeficacia pueden aumentar la calidad de vida y disminuir el sufrimiento. De acuerdo con Everett ⁷, la práctica de algún deporte o de cierta actividad física en personas con enfermedad cardiovascular representa una gran herramienta para motivar, aconsejar, sensibilizar al paciente y conducirlo hacia mejores hábitos como la eliminación del consumo del tabaco, teniendo en cuenta sus capacidades y habilidades⁸. Al aumentar la autoeficacia a través de estas actividades, hay mayor adhesión al tratamiento, aumento de las conductas de cuidado y disminución de los síntomas físicos y psicológicos⁹.

La actuación de un equipo multidisciplinar es fundamental para que el programa de rehabilitación cardíaca sea eficiente en donde los pilares más importantes con la educación del paciente y de la familia. Con esta intervención (RC) se intenta conseguir que el paciente con una cardiopatía isquémica disminuya los factores de riesgo cardiovascular, realizando actividad física programada y controlada, adquiriendo estilos de vida saludables para que le permita llevar un ritmo de vida normal.

Para ello, un grupo de expertos, realizó una revisión de todas las evidencias disponibles en rehabilitación cardíaca y elaborar un documento aplicándolo a la práctica clínica. El resultado ha sido la elaboración final de un protocolo de actuación en rehabilitación cardíaca, con instrucciones o recomendaciones a modo de resumen. Contiene aspectos sobre rehabilitación cardíaca para disminuir la variabilidad entre dichas Unidades y crear las bases para una adecuada acreditación de Unidades de Rehabilitación Cardíaca.

RECOMENDACIONES (SORECAR). MEJORAR IMPLEMENTACIÓN

-Más información entre profesionales y pacientes

-Concienciar al sistema sanitario de su importancia

-Implicar a profesionales en atención primaria

-Uso de nuevas tecnologías¹⁰

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Existe evidencia de una disminución, estadísticamente significativa, de la mortalidad con los programas de rehabilitación cardíaca en estudios aleatorios, a corto y largo plazo, incluso en enfermos con insuficiencia cardíaca. Varios metaanálisis han demostrado similares conclusiones.

Pese a estos resultados y al evidente efecto positivo a nivel de rentabilidad, el desarrollo de los programas en el mundo es insuficiente. En Estados Unidos, en el año 2001 solamente participaban el 10-20% de los más de 2 millones de pacientes con indicaciones al año. Witt BJ et al. aportan los resultados de 32 estudios con 16.840 pacientes con indicaciones para realizar este tipo de programas: sólo el 25-31% de los hombres y el 11-20% de las mujeres lo realizan, y los porcentajes más bajos se dan en el sexo femenino y en las minorías (negros, hispanos, bajo nivel económico). Una reciente publicación de la American HeartAssociation concluye que sólo el 10-30% de los pacientes con indicaciones son incluidos en los programas de rehabilitación cardíaca.

En España, pese a que la infraestructura material y profesional es excelente, sólo se rehabilita el 3% de la población. Las razones son diversas, y varían al analizar la sanidad pública y la privada.

Las guías de práctica clínica establecen como recomendación clase I, la remisión a un programa de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria:

-Síndrome coronario agudo

-Angina estable

-Insuficiencia cardíaca

-Intervención quirúrgica valvular

-Trasplante

-Bypass

-Revascularización percutánea¹¹

En el caso de un paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio, existe recomendación I evidencia A respecto a:

-Descenso de la mortalidad

-Disminución del número de infartos

-Mejora de la calidad de vida

-Disminución de los ingresos hospitalarios generados¹².

Recomendación con evidencia científica de la disminución de mortalidad y mejora en la calidad de vida

-Disminución de la Mortalidad Cardíaca: 26-34%.

-Disminución de la Mortalidad Global: 20%.

-Disminución de Eventos Cardíacos no fatales: 46%.

-Mejora la capacidad de ejercicio, disminuye la HTA, DLP.

-Mejora la ansiedad y la Depresión.

Guías prácticas con evidencia científica:

*Best practice Guideline for cardiac rehabilitation and secondary prevention. New Zealand Guidelines group.2002.

*Guidelines for cardiac rehabilitation in Northerm Ireland 2006. Disponible en http://www.crestin.org.uk.

*Best practice Guidelines in cardiac rehabilitation and secondary prevention. GPC australiana. 1999.

CONCLUSIONES

Ideas clave:

-Unidades de RC y prevención secundaria

-Grupo multidisciplinar de expertos

-Programas de prevención de factores de riesgo cardiovascular

-Colegios: promover el ejercicio físico

Los programas de rehabilitación cardíaca deben de estar compuestos por un equipo multidisciplinar, para poder brindar al paciente los conocimientos y habilidades que necesita para la prevención cardiovascular.

Mejora la capacidad física y promueve unos hábitos higiénico-dietéticos saludables, esto hace que aumente la calidad de vida del paciente y lo capacita para su autocuidado.

Con la formación, los pacientes y sus familias adquieren conocimientos que favorece que modifiquen sus estilos de vida e integren el ejercicio físico como tarea cotidiana.

Los pacientes, al entrar en el programa de rehabilitación, adquieren un adecuado control cardiovascular de forma gradual y continuada, consiguiendo una asimilación de los mismos, lo que produce que se prolongue en el tiempo.

Por tanto, contribuye a la disminución de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares y por consiguiente al mejoramiento del pronóstico y la calidad de vida del cardiópata, lo cual impactará en beneficios sociales, laborales y económicos en la sociedad.

Ver anexo

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

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