Caso clínico. Proceso de enfermería en paciente anticoagulada que ingresa para drenaje de hematoma

Caso clínico. Proceso de enfermería en paciente anticoagulada que ingresa para drenaje de hematoma

Autora principal: Raquel Falcón Polo

Vol. XVI; nº 24; 1139

Clinical case. Nursing process in anticoagulated patient entering for hematoma drainage

Fecha de recepción: 06/11/2021

Fecha de aceptación: 15/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1139

AUTORES

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Daniel García Muñío. Trabajador social, España.
Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. Además no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Paciente de 91 años que acude a urgencias en ambulancia por herida en piernas tras darse un golpe con una silla de ruedas en tercio medio de la tibia y peroné de la extremidad inferior izquierda, presentando hematoma contenido en dicha región. En urgencias se realiza vendaje de pierna izquierda y se decide ingreso en planta para drenaje del hematoma en quirófano. Antecedentes personales: HTA, ERGE, AC x FA, valvulopatía, cardiopatía isquémica.

Palabras clave: Herida, Anticoagulación, Hematoma, Dependiente, Cuidados enfermeros, Hospitalización

ABSTRACT

91-year-old patient who came to the emergency room in an ambulance due to a leg injury after hitting the middle third of the tibia and fibula of the left lower extremity with a wheelchair, presenting a hematoma contained in that region. In the emergency room, the left leg was bandaged and it was decided to enter the ward to drain the hematoma in the operating room. Personal history: HBP, GERD, CA x AF, valvular heart disease, ischemic heart disease.

Keywords: Wound, Anticoagulation, Hematoma, Dependent, Nursing care, Hospitalization

INFORME. PRESENTACION DEL CASO

Paciente de 91 años que acude a urgencias en ambulancia por herida en piernas tras darse un golpe con una silla de ruedas en tercio medio de la tibia y peroné de la extremidad inferior izquierda, presentando hematoma contenido en dicha región. Refiere dolor a la palpación en la zona del hematoma, flexoextensión conservada. Exploración neurovascular sin alteraciones. En el momento actual no hay sangrado activo, pero sí hematoma a tensión. Consciente y orientada en todo momento, colaboradora. Buen estado general. Está anticoagulada con Eliquis por FA.

En urgencias se realiza vendaje de pierna izquierda y se decide ingreso en planta para drenaje del hematoma en quirófano. Se suspende sintrom y se pauta vitamina K. Se realiza Rx de tibia-peroné en la que no se visualizan lesiones óseas agudas. Se extrae AS (INR en urgencias 1.2).

Vive en Residencia desde hace 7 años, tiene un hermano de 87 años y un sobrino de 52 años, con los que tiene buena relación. Es parcialmente autónoma para las ABVD, dependiente para AIVD. A veces presenta fatiga, precisa GN en agudizaciones. Come sola, aunque precisa ayuda para manipular el cuchillo. Precisa pañal por incontinencia urinaria, no fecal. No camina, traslados en silla de ruedas, precisa ayuda para empujar la silla. Precisa ayuda en el aseo.

En el último año ha ingresado en varias ocasiones, relacionado con su problema cardiaco. Dieta Fácil masticación, pues lleva dentadura y le cuesta tragar los alimentos. Bebe entre 5 y 6 vasos al día de agua. Pesa unos 100kg. Se observa cierto edema en extremidades inferiores, piel íntegra a excepción del hematoma a tensión diagnosticado en este ingreso.

Tensión Arterial: 131/88, Frecuencia Cardiaca: 97 p.m., Saturación de Oxigeno: 93% basal.

Antecedentes personales: HTA, ERGE, AC x FA, valvulopatía, cardiopatía isquémica.

IQ: hernia discal, hernia de hiato, colecistectomía, prolapso vesical, glaucoma.

Medicación Actual: Alopurinol 100 mg c/24h; paracetamol 1g c/8h; Lumigan 0,1 mg/ml colirio; Eliquis 2,5 mg c/12h; Gabapentina 100 mg c/24h; Furosemida 40mg c/12h; Optovite B12 c/15 días; Bisoprolol 2,5 mg c/24h.

Alergias: Penicilina y Derivados, Tramadol.

Patrón 1: Percepción de la salud.

Vive en Residencia desde hace 7 años, en la que le ayudan con las ABVD y AIVD alteradas. Es parcialmente autónoma para las ABVD y dependiente para AIVD. Presenta buen estado general. Está vacunada de neumococo, gripe y Covid 19. En el último año ha ingresado en varias ocasiones, relacionado con su problema cardiaco.

NANDA¹

00004 – Riesgo de infección

NIC²

2440 Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso

3660 Cuidados de las heridas

6520 Análisis de la situación de salud

6530 Manejo de la inmunización. Vacunación

6550 Protección contra las infecciones

ACTIVIDADES

Determinar el tipo de catéter venoso a colocar
Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso
Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro
Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar)
Afeitar el vello que rodea la zona afectada
Medir el lecho de la herida
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida
Reforzar el apósito, si es necesario
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida
Utilizar instrumentos de análisis sanitarios válidos y fiables
Disponer intimidad y confidencialidad
Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra enfermedades que actualmente no son obligatorias por ley
Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas
Anotar la historia médica y de alergias del paciente
Procurar el consentimiento informado para administrar las vacunas
Conocer las contraindicaciones de la inmunización (reacción anafiláctica a vacunas anteriores y enfermedades moderadas o graves con o sin fiebre)
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador

NOC³

0703 Estado infeccioso

1102 Curación de la herida. Por primera intención

1103 Curación de la herida: por segunda intención

INDICADORES

070328 Flebitis por catéter venoso periférico

070307 Fiebre

070308 Dolor / hipersensibilidad

110201 Aproximación cutánea

110213 Aproximación de los bordes de la herida

110214 Formación de cicatriz

110301 Granulación

110320 Formación de cicatriz

110321 Disminución del tamaño de la herida

NANDA¹

00155 – Riesgo de caídas

NIC²

6650 Vigilancia

6490 Prevención de caídas

ACTIVIDADES

Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales
Controlar los cambios en el patrón del sueño
Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso
Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama
Colocar la cama mecánica en la posición más baja

NOC³

1909 Conducta de prevención de caídas

INDICADORES

190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda

190903 Colocación de barreras para prevenir caídas

NANDA¹

00206 – Riesgo de sangrado

NIC²

4010 Precauciones con hemorragias

6650 Vigilancia

6680 Monitorización de signos vitales

ACTIVIDADES

Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia
Controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea
Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio
Controlar periódicamente la pulsioximetría
Observar si hay cianosis central y periférica

NOC³

0409 Coagulación sanguínea

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

INDICADORES

040902 Sangrado

040903 Hematomas

110101 Temperatura de la piel

110104 Hidratación

110111 Perfusión tisular

110113 Integridad de la piel

Patrón 2: Nutricional – Metabólico.

Dieta Fácil masticación, pues lleva dentadura y le cuesta tragar los alimentos. Bebe entre 5 y 6 vasos al día de agua. Come sola, aunque precisa ayuda para manipular el cuchillo. Pesa unos 100kg. Se observa cierto edema en extremidades inferiores, piel íntegra a excepción del hematoma a tensión diagnosticado en este ingreso. No tiene alergias alimentarias conocidas. No presenta ulceras por presión.

NANDA¹

00046 – Deterioro de la integridad Cutánea

NIC²

1100 Manejo de la nutrición

1660 Cuidados de los pies

3590 Vigilancia de la piel

3660 Cuidados de las heridas

ACTIVIDADES

Determinar las preferencias de comidas del paciente
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento
Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C
Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan correctamente
Comprobar el nivel de hidratación de los pies
Vigilar el color y la temperatura de la piel
Observar si hay zonas de presión y fricción
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
Medir el lecho de la herida
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje

NOC³

1004 Estado nutricional

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

1103 Curación de la herida: por segunda intención

INDICADORES

100401 Ingesta de nutrientes

100411 Hidratación

110113 Integridad de la piel

110301 Granulación

110320 Formación de cicatriz

110321 Disminución del tamaño de la herida

NANDA¹

00048 – Deterioro de la dentición

NIC²

1710 Mantenimiento de la salud bucal

1720 Fomentar la salud bucal

1730 Restablecimiento de la salud bucal

ACTIVIDADES

Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral
Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca
Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza
Animar a los usuarios de dentadura postiza a cepillarse las encías y la lengua y a enjuagarse la cavidad oral diariamente
Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como hábito
Extraer, limpiar y volver a colocar la dentadura postiza
Utilizar un cepillo de dientes suave para la extracción de restos alimenticios
Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis

NOC³

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes

1100 Salud oral

INDICADORES

030006 Higiene

030001 Come

100402 Ingestión alimentaria

110001 Limpieza de la boca

110006 Limpieza de prótesis dentarias

110012 Integridad de la mucosa oral

Patrón 3: Eliminación.

Precisa pañal por incontinencia urinaria, no fecal.

NANDA¹

00017 – Incontinencia urinaria de esfuerzo

NIC²

0610 Cuidados de la incontinencia urinaria

0560 Ejercicio del suelo pélvico

0570 Entrenamiento de la vejiga urinaria

3590 Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares
Enseñar al paciente a beber un mínimo de 1,51 de líquido al día
Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar
Enseñar al individuo a evitar contraer los músculos abdominales, muslos y glúteos, los que participan en la respiración o estirarse durante la realización de los ejercicios
Ayudar al paciente a identificar pautas de incontinencia
Expresar confianza en la posibilidad de mejorar la continencia
Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad
Observar si hay excesiva humedad en la piel

NOC³

0502 Continencia urinaria

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

INDICADORES

050201 Reconoce la urgencia miccional

050209 Vacía la vejiga completamente

050217 Capaz de usar el inodoro de forma independiente

110113 Integridad de la piel

Patrón 4: Actividad – Ejercicio.

A veces presenta fatiga en reposo, precisa GN en agudizaciones. Precisa supervisión en la toma de medicación. No camina, traslados en silla de ruedas, precisa ayuda para empujar la silla. Precisa ayuda en el aseo. Lleva una vida sedentaria, realiza actividades organizadas en la residencia con fisioterapeuta y terapeuta ocupacional, a veces hacen salidas a la calle para dar un paseo.

NANDA¹

00088 – Deterioro de la Deambulación

NIC²

0221 Terapia de ejercicios: ambulación

ACTIVIDADES

Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda
Ayudar al paciente con la deambulación inicial
Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar

NOC³

0200 Ambular

3006 Satisfacción del paciente/usuario: cuidado físico

INDICADORES

020002 Camina con marcha eficaz

020015 Anda por la casa

300620 Ayuda para cambiar de posición

300621 Ayuda con el traslado

NANDA¹

00093 – Fatiga

NIC²

0180 Manejo de energía

4310 Terapia de actividad

ACTIVIDADES

Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo
Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados
Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energía

NOC³

0005 Tolerancia a la actividad

0006 Energía psicomotora

1007 Estado nutricional: energía

INDICADORES

000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

000601Muestra afecto apropiado

000701 Energía

000708 Tono muscular

NANDA¹

00168 – Sedentarismo

NIC²

0180 Manejo de la energía

4310 Terapia de actividad

4360 Modificación de la conducta

5612 Enseñanza: actividad ejercicio prescrito

ACTIVIDADES

Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo
Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados
Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energía
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales
Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria
Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria
Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la misma experiencia
Animar al paciente a que examine su propia conducta
Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico
Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal

NOC³

0002 Conservación de la energía

1205 Autoestima

1604 Participación en actividades de ocio

INDICADORES

000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía

000206 Mantiene una nutrición adecuada

120502 Aceptación de las propias limitaciones

120506 Respeto por los demás

120507 Comunicación abierta

160412 Elige actividades de ocio de interés

160413 Disfruta de actividades de ocio

Patrón 5: Sueño – Descanso.

Suele dormir bien, no precisa medicación para dormir.

Patrón 6: Cognitivo – Perceptivo.

Consciente y orientada en tiempo y espacio. Refiere dolor a la palpación de pierna izquierda, en la zona del hematoma.

NANDA¹

00132 – Dolor agudo

NIC²

1400 Manejo del dolor

2210 Administración de analgésicos

2380 Manejo de la medicación

ACTIVIDADES

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación

NOC³

1605 Control del dolor

2102 Nivel del dolor

INDICADORES

160502 Reconoce el comienzo del dolor

160509 Reconoce síntomas asociados del dolor

210204 Duración de los episodios

210206 Expresiones faciales de dolor

210209 Tensión muscular

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto.

No expresa desesperanza, no se observan problemas conductuales.

Patrón 8: Rol – Relaciones.

Vive en residencia desde hace 7 años. Tiene un hermano de 87 años y un sobrino de 52, con los que tiene buena relación. Buena relación con el resto de residentes y con el personal de la residencia.

Patrón 9: Sexualidad – Reproducción.

No ha tenido embarazos ni abortos.

Patrón 10: Tolerancia al estrés.

Se le comenta que tiene que pasar por quirófano para el drenaje de hematoma, la paciente acepta sin incidencias y firma los consentimientos informados

Patrón 11: Valores – Creencias.

La paciente expresa miedo a morir. Dice que no es muy religiosa

NANDA¹

00175 – Sufrimiento moral

NIC²

5230 Aumentar el afrontamiento

5270 Apoyo emocional

5310 Dar esperanza

5400 Potenciación de la autoestima

ACTIVIDADES

Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza
Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias pasadas del paciente
Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad del paciente sólo como una faceta de la persona
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante
Animar al paciente a identificar sus virtudes
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos

NOC³

1201 Esperanza

1204 Equilibrio emocional

1208 Nivel de depresión

INDICADORES

120102 Expresión de confianza

120103 Expresión de ganas de vivir

120106 Expresión de optimismo

120402 Muestra un estado de ánimo sereno

120415 Muestra interés por lo que le rodea

120801 Estado de ánimo deprimido

120809 Insomnio

120827 Eventos negativos de la vida

BIBLIOGRAFIA

Herdmab H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Septiembre 2021. Elsevier.
Butcher H, Bulechek G, Dochterman J y Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M y Maas M. Clasificación de Resultado de Enfermería (NOC): Medición de Resultado en Salud. 6ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.