Manejo de complicaciones de la analgesia epidural obstétrica. Actuación de Enfermería

autonómico preganglionar de fibras β), con la consiguiente vasodilatación y disminución de la precarga cardiaca y por tanto caída de la tensión arterial lo cual conlleva a su vez efectos, tanto maternos como fetales al disminuir la perfusión del territorio placentario. (3)

Otras causas de su aparición, menos frecuentes, y de mayor gravedad pueden ser consecuencia de un bloqueo simpático excesivo, tal como ocurre en los casos de bloqueo epidural o intradural alto o bloqueo intradural o subdural accidental, por inyección intravenosa del anestésico local, anafilaxia, embolismo, cuadro vaso-vagal…

La hipotensión materna, suele tratarse de modo profiláctico con la administración previa al bloqueo anestésico de 500-1000 cc de fluidos, generalmente solución salina fisiológica o Ringer Lactato y el control cada 3-5 minutos de la tensión arterial los primeros 20 minutos así como su adecuada vigilancia posterior, y colocando a la parturienta en decúbito lateral izquierdo una vez se han alcanzado niveles eficaces y paralelos de analgesia. No obstante, según una revisión de la Biblioteca Cochrane, la administración profiláctica de líquidos previo a la técnica es sólo útil en los casos en que son empleados anestésicos locales a altas dosis, no siendo ésta la pauta habitual en nuestro medio donde la tendencia predominante es el uso de soluciones diluidas de anestésico local o asociaciones de éste con opiáceos (fentanilo generalmente). (4,5)

Sin embargo, la escasa base de pruebas de los estudios incluidos en dicha revisión no permite establecer una conclusión determinante con respecto a la utilidad o no, así como los posibles efectos perniciosos de la precarga con líquidos al utilizar anestésicos epidurales en dosis bajas. Entre estos efectos desfavorables de la precarga, Check y cols. establecen que la infusión de un volumen de cristaloides superior a 500 ml, se asocia a una hipodinamia uterina, probablemente por inhibición transitoria de la secreción de hormona antidiurética y secundariamente de oxitocina en la hipófisis posterior, si bien hemos de ser prudentes al considerar la contribución taxativa de este hecho a una distocia del motor del parto, dado lo limitado en el tiempo de dicho efecto, estimado en aproximadamente 20 minutos. (6)

En los casos de cesárea, en los que el bloqueo se realiza a nivel de la metámera T4, la incidencia de hipotensión arterial alcanza el 20 % de los casos, por lo que parece existir consenso en la realización de profilaxis de la hipotensión con al menos 1000 cc de solución cristaloide: suero fisiológico o Ringer Lactato. (7)

En caso de hipotensión arterial establecida, la forma de proceder por el profesional de Enfermería sería la siguiente:

–          Colocar a la embarazada en decúbito lateral izquierdo con la finalidad de liberar la compresión del útero grávido sobre los grandes vasos y mejorar así el intercambio útero placentario.

–          Administración de volumen vía intravenosa: Coloides y/o Cristaloides.

–          Administración de oxígeno en mascarilla con FiO2 de 0,5.

–          Efedrina en bolos de 5-10 mg cada 3-5 minuto según orden facultativa.

–          Comprobación del estado fetal mediante monitorización continua.

BLOQUEO FALLIDO O INCOMPLETO

El fallo completo del bloqueo anestésico suele ser consecuencia de un fallo en la técnica anestésica, concretamente de una colocación inadecuada del catéter epidural, de tal forma que éste queda posicionado bien por fuera del ligamento amarillo, en el espacio paravertebral, o bien sale por un agujero de conjunción. Su incidencia está directamente relacionada con la experiencia del anestesiólogo en la práctica de la técnica epidural. La conducta a seguir en estos casos es realizar nuevamente la técnica y posicionar el catéter en el lugar adecuado. (8, 9)

El fallo incompleto del bloqueo anestésico es dentro de las complicaciones técnicas, la más frecuente de todas ellas con una incidencia en lo que analgesia epidural en el parto respecta, de en torno a un 6% si bien algunas series reflejan una incidencia mayor tal como la de Burstal y colaboradores con un 14% de los casos 10

Dentro de ésta podemos distinguir:

–          Analgesia unilateral: ocurre en el 3% de las parturientas y es debido a una distribución anómala de los anestésicos; suele ser consecuencia de la introducción excesiva de catéter epidural (3-5 cm se consideran suficientes) lo cual condiciona bien su salida a través de un agujero de conjunción, bien una disposición muy anterior o lateral de éste en el espacio epidural. En la mayor parte de los casos, estos eventos suelen resolverse extrayendo 1-2 cm el catéter e inyectando una nueva dosis del anestésico local. Cuando esta forma de proceder no soluciona el caso, es necesario realizar una nueva punción.

–          En otras ocasiones es la presencia de un tabique medial en el espacio epidural o la punción del espacio paravertebral los que condicionan la difusión unilateral del anestésico local y el consiguiente fallo de la técnica. En estos casos, colocando a la parturienta en decúbito lateral durante un periodo de tiempo más o menos prolongado, es frecuente que la zona declive alcance un nivel anestésico mayor y por consiguiente esté más anestesiada que la zona proclive solventándose de este modo el caso. (8,10)

–          Analgesia incompleta: durante el periodo de dilatación, el dolor principalmente radica a nivel de las metámeras T10, T11, T12 y L1, por lo tanto es necesario bloquear sólo estos segmentos para aliviar el dolor durante este periodo.

Durante el período expulsivo del parto es necesario extender el bloqueo a las raíces sacras, ya que a nivel de ellas se integra la sensibilidad de todo el periné.

El no bloquear estas raíces nerviosas en cada estadío del parto produce un inadecuado tratamiento del dolor aun cuando la técnica haya sido realizada de modo correcto.

No obstante, aun estando bien emplazado el catéter, la parturienta puede referir dolor por la utilización de una dosis inadecuada de anestésico local en relación a la concentración (soluciones muy diluidas del anestésico local) o volúmenes bajos, de tal forma que no se alcanza el nivel analgésico necesario.

En otras ocasiones, aparece un dolor a nivel inguinal unilateral, sobretodo derecho, en la zona de distribución del nervio íleo-hipogástrico, como