Manejo de complicaciones de la analgesia epidural obstétrica. Actuación de Enfermería

–          Corregir hipotensión arterial: líquidos y vasopresores

–          En caso de parada cardiaca, iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar:

  • Considerar la extracción fetal inmediata
  • Corregir arritmias ventriculares (desfibrilación)
  • Administrar Bretillo (5-10 mg/Kg) para arritmias refractarias inducidas por Bupivacaína

INYECCIÓN SUBARACNOIDEA ACCIDENTAL

Tal como se ha referenciado anteriormente, es una de las complicaciones más graves. Su incidencia se sitúa en torno a 1 de cada 10000 casos. Ocurre por punción y/o paso del catéter epidural al espacio intradural o subaracnoideo. Actualmente el uso de soluciones diluidas y dosis bajas de anestésico local, ayudan a minimizar esta complicación, siendo de aparición excepcional 23, 24

Tras una inyección accidental de anestésico local en el espacio intradural los niveles anestésicos ascienden hasta T5-T9, ocasionando imposibilidad para movilizar las piernas (bloqueo motor) e hipotensión arterial. Dosis mayores (volumen anestésico epidural total) pueden acarrear la instauración de un bloqueo sensitivo y motor total (raquianestesia total) de consecuencias muy graves y manifestado por hipotensión arterial, bradicardia, insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular, pérdida de consciencia y midriasis. (25)

La raquianestesia total es la forma más grave de inyección subaracnoidea accidental; puede tener un inicio rápido o insidioso. Los signos iniciales que la harán sospechar son voz ronca, agitación y disnea; su evolución si no se inician las maniobras pertinentes para revertir el cuadro es hacia hipotensión franca y pérdida de consciencia.

Para evitar y/o diagnosticar con la mínima demora la inyección subaracnoidea accidental es fundamental seguir una serie de normas básicas: (8)

–          Utilizar dosis test, cuyos efectos clínicos tal como fue comentado en el apartado anterior nos alertarían sobre esta complicación

–          Realizar el test de aspiración, comprobando que no aparece líquido cefalorraquídeo (LCR)

–          Administrar dosis fraccionadas

–          Valorar regularmente el nivel de bloqueo alcanzado

–          Registrar las constantes hemodinámicas antes y después de cada administración de anestésico local

Si a pesar de las mencionadas precauciones, se produjera la inyección subaracnoidea accidental, la actuación a seguir sería:

–          Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo

–          Administrar oxígeno al 100% (mascarilla)

–          Valorar la necesidad de intubación de la paciente con presión positiva

–          Canulación de vía venosa y administración de coloides y cristaloides

–          Si es posible aspirar 20-30 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del catéter

–          Administrar Efedrina para mantener la tensión arterial

–          Finalizar la gestación

ANALGESIA EPIDURAL Y FIEBRE

Desde que en 1989 se publicara el primer trabajó que demostró la asociación existente entre la epidural para el parto y la aparición de fiebre materna, son muchos los trabajos que han demostrado incrementos en la temperatura, en cualquier caso no superiores a 1ºC a partir de las 4-5 horas de analgesia epidural, si bien se ha concluido que estos aumentos no suponen efectos perniciosos sobre el estado materno-fetal (26,27)

En los últimos años, han aparecido estudios de tipo prospectivo y de impacto, que han tratado de establecer con exactitud la asociación entre ambas variables, epidural y fiebre materna. Si bien en pacientes no obstétricas, el bloqueo neuroaxial se asocia con un descenso de la temperatura corporal secundario a la vasodilatación en los dermatomas anestesiados, lo que conlleva una redistribución del calor a la periferia y disipación del mismo (28), los efectos sobre mujeres en proceso de parto son dispares. La explicación de este fenómeno viene dada por las siguientes hipótesis:

–          Los bloqueos del neuroeje incrementan la respuesta hipertérmica propia del consumo metabólico durante el parto. (29)

–          El bloqueo simpático secundario a la epidural disminuye la sudoración y anula la hiperventilación fisiológica por dolor, lo que disminuye la pérdida de calor por evaporación. (30)

–          El bloqueo epidural modifica las señales térmicas de tal modo que sólo persiste la sensación de frío, produciéndose temblores incontrolados e hipertermia. (31)

Esta asociación entre epidural y aumento térmico, puede tener implicaciones sobre la evolución del parto y la asistencia neonatal, cuando la temperatura alcanza el umbral de fiebre (38ºC). De este modo, ante la presencia de fiebre materna intraparto, dado la imposibilidad de descartar que la causa de ésta sea de origen infeccioso, es frecuente que siguiendo los protocolos de las Maternidades se inicie quimioprofilaxis a la parturienta así como pruebas analíticas y antibioterapia al neonato. (32)

Según las fuentes consultadas, la recomendación de varios autores es revisar los criterios obstétricos (taquicardia, líquido amniótico meconial…) y pediátricos antes de la realización rutinaria de pruebas neonatales y establecimiento de quimioprofilaxis en los casos de fiebre intraparto tras analgesia epidural. El conocimiento del personal encargado de la atención materno-fetal de esta asociación, así como la adopción de medidas físicas para bajar la temperatura en mujeres con analgesia epidural, pueden evitar la adopción de actuaciones innecesarias. (33, 34)

DISCUSIÓN

La analgesia epidural es un método seguro y efectivo de alivio del dolor durante el parto. Es considerada la técnica estándar de la analgesia obstétrica ya que consigue un alivio del dolor conservando la sensación y manteniendo la capacidad motora. Por otra parte, ha demostrado tener efectos mínimos sobre el feto y la evolución del parto.

A pesar de sus ineludibles ventajas,