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Comportamiento de la crisis hipertensiva. Centro médico de diagnóstico integral Merida. Timotes. Municipio Miranda. Enero – Septiembre 2009

Análisis y Discusión de los Resultados.

Las crisis hipertensiva es una de las complicaciones más frecuentes, tiene gran interés clínico, epidemiológico y social por sus graves efectos sobre la salud del individuo y la familia. Supone uno de los principales problemas de salud mundial, con un gran impacto socioeconómico representado en el 1 al 2% de los pacientes hipertensos. (1)

Tabla 1. Distribución de los pacientes con crisis hipertensiva según edad y sexo. Timotes. Municipio Miranda, Estado Mérida. Enero a septiembre. 2009

crisis_hipertensivas_HTA/distribucion_edad_sexo

Fuente: Historia Clínica.

En la tabla número 1 y el gráfico número 1 se muestra la distribución de pacientes hipertensos según grupo etáreo encontrándose el mayor porcentaje en el grupo comprendido entre los 65 y más años de edad con 38.5%, en segundo lugar los de 55 a 64 años con un 37% seguido de los de 45-54 años con el 13.0%. Se observa además un predominio del sexo femenino con un 68.6% sobre el masculino con un 31.3%. Esto coincide con la literatura revisada.

La prevalencia de las crisis hipertensivas señalada por la literatura internacional plantea que la misma aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años el 50% de la población la padece tal como se evidencia en la bibliografía revisada.(43)

Un estudio en República Dominicana del año 2007 muestra una mayor prevalencia de esta afección en pacientes entre 71- 80 años. (44)

Resultados similares se aprecian en estudios realizados en Argentina y Bolivia donde se plantea que las crisis hipertensivas son más frecuente en las personas adultas (década del 50 en adelante), que en los jóvenes con un pico entre los 41 a 50 años. (45,46)

En Cuba, uno de cada dos mayores de 60 años, es hipertenso, predominando la hipertensión sistólica y concomitando con otras enfermedades no transmisibles, predominan los pacientes mayores de 60 años, y tal y como se reporta en la literatura, la hipertensión arterial en el paciente de edad avanzada, constituye un problema sanitario de primer orden, siendo la prevalencia de esta enfermedad, superior al 65%. (67)

En el año 2006 en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras un estudio realizado mostró un mayor número de hipertensos conocidos en las edades de 55 y 64 años (27,6%) demostrándose asociación entre el incremento de la edad y el del porcentaje de casos con hipertensión, tanto nueva como conocida. (47)

En el Hospital General Docente «Ciro Redondo» se estudió la incidencia de las crisis hipertensivas en el Servicio de Urgencias Médicas planteando en sus resultados un mayor predominio de los pacientes comprendidos en la edad de más de 56 años con 17 pacientes para un 7,7%. (48)

Un estudio realizado en el servicio de Urgencias del Policlínico Universitario Héroes de Girón del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana encontró que los pacientes con edades comprendidas entre 50 y 69 años presentaban una mayor prevalencia de crisis hipertensiva, coincidiendo con nuestro estudio.(49)

Se aprecia además un predominio del sexo femenino con un 68.6% sobre el masculino con un 31.3%.

La literatura revisada corresponde con los resultados arrojados en el trabajo, tal como lo demuestra un estudio realizado en el año 2006 en la Consulta Externa de Cardiología, Nefrología y Medicina Interna del Hospital Universitario Univalle de la ciudad de Cochabamba, Bolivia donde se encontró un predominio del sexo femenino en un 69% (58); resultados similares se observan en un estudio cubano realizado en Policlínico Principal de Urgencias «Emilia de Córdova» del municipio San Nicolás, de julio a septiembre del 2006 donde el predominio del sexo femenino fue de 62,5%. (50)

En Venezuela, estado Aragua en el año 2006 un estudio realizado mostró un predominio en el sexo femenino con 74 pacientes contra 26 masculinos. (51)

La autora considera que a pesar de que existen estudios que arrojaron el predominio del sexo masculino sobre el femenino, estos resultados cambian a partir de los 50 años de edad, donde comienza a elevarse en el sexo femenino. (52)

Esto está relacionado con la etapa postmenopáusica de la mujer donde los niveles de estrógenos disminuyen provocando cambios en las concentraciones de las lipoproteínas sanguíneas, con aumento del colesterol total, los triglicéridos y la LDL. Existen además cambios vasculares como aumento de la resistencia vascular. Si sumamos además otros factores de riesgo como obesidad, hábito de fumar, diabetes mellitus entre otros hacen que haya una mayor prevalencia. En el sexo masculino existe una tardía atención médica al priorizar el renglón económico del hogar sobre la salud personal, por lo que hay poca afluencia del mismo a nuestras instituciones médicas. (4)

Tabla 2: Distribución de los pacientes con crisis hipertensiva según Color de la piel. Timotes. Municipio Miranda, Estado Mérida. enero a septiembre. 2009

Color de la Piel – Cantidad – Porcentaje

Blanca – 135 – 88.2%
Negra – 3 – 2%
Mestiza – 15 – 9.8%
Total – 153 – 100%

Fuente: Historias Clínicas.

En la tabla número 2 y el gráfico 2 se muestra la distribución de los pacientes con crisis hipertensiva según raza encontrándose una mayor frecuencia en la raza blanca con un 88.2%, seguida de la raza mestiza con un 9.8% y en menor frecuencia la negra con un 2%.

La literatura internacional plantea la mayor frecuencia de esta afección en la raza negra lo que se corrobora con estudio realizado en pacientes portadores de hipertensión arterial en el poblado La Maya pertenecientes al Policlínico Docente Comunitario «Dr. Carlos J. Finlay» del Municipio Songo La Maya en el período comprendido entre Enero del 2002 y Enero del 2003 mostró un predominio de la raza negra con un 54,5%. (53)

En Venezuela en estado Táchira en un estudio del año 2005 existió un predominio del color blanco con 73.81%, seguido del mestizo y el negro con 22.62% y 3.57% respectivamente, lo que se corresponde con este trabajo. (54)

Un estudio retrospectivo acerca del comportamiento de la Hipertensión Arterial en mujeres hospitalizadas en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente «Dr. Ernesto Guevara de la Serna» de Las Tunas, en el trienio 1999-2001 mostró un predominio de la raza blanca de un 53.9%. (55)

De manera general el resto de la literatura abarca este aspecto de forma global haciendo hincapié en la raza negra y en la asociación de esta con el tipo de hipertensión y el tratamiento. (4)

Sin embargo la autora considera que esta variable depende del tipo de población que se estudie, por ejemplo en este estudio predominó la raza blanca debido a que es el color de mayor frecuencia en la población de la zona andina. No obstante estos resultados no se relacionan con los trabajos a nivel mundial donde muestra un predominio de la raza negra sobre todo en la hipertensión maligna. Esto se debe a alteraciones genéticas, mayor hiperactividad vascular y sensibilidad a la sal, así como una actividad reducida de la bomba sodio-potasio-ATPasa, anormalidades de los cotransportes sodio-potasio y sodio litio, una baja actividad de sustancias endógenas vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal y el tabaquismo. (4)

Tabla # 3. Distribución de los pacientes con crisis hipertensiva según ocupación. Timotes. Municipio Miranda, Estado Mérida. Enero a septiembre. 2009.

Ocupación – Cantidad – Porcentaje

Estudiantes – 2 – 1.3%
Ama de casa – 45 – 29.4%
Desempleados – 12 – 7.8%
Comerciantes – 68 – 44.4%
Obreros – 18 – 12%
Profesionales – 8 – 5.2%

Total – 153 – 100%

Fuente: Historia clínica

En esta tabla al igual que en el gráfico 3 se distribuyeron los pacientes con crisis hipertensiva según ocupación donde el mayor por ciento lo ocuparon los comerciantes con un 44.4%, seguidos de las amas de casa 29.4% y los obreros 12% respectivamente.

En un estudio del 2005 realizado en el consultorio Médico 131-5 del Policlínico Marta Abreu se observó mayor frecuencia en el grupo de los administrativos para un 32% seguido del grupo de estudiantes con 16%, se mostró además que los hipertensos que están trabajando o tienen alguna responsabilidad presentan un porciento mayor de estrés con respecto a otras ocupaciones como las amas de casa, los jubilados y desocupados. (56)

En la literatura se plantea que el estrés es un factor contribuyente al riesgo cardiovascular según un estudio llevado a cabo por el equipo de Frank Treiber, de la Universidad de Georgia, que ha contado con la colaboración de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. (40,57)

Los investigadores han descubierto varias razones por las cuales el estrés puede afectar al corazón manejando hipótesis que relacionan las situaciones estresantes con el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. También se enuncia que en los momentos de estrés, el sistema nervioso libera más hormonas (principalmente adrenalina). Estas hormonas aumentan la presión arterial, lo cual puede dañar la capa interior de las arterias. Al cicatrizarse las paredes de las arterias, éstas pueden endurecerse o aumentar en grosor, facilitándose así la acumulación de placa; por último aumenta la concentración de factores de coagulación en sangre, aumentando así el riesgo de que se forme un coágulo y ocasionar un ataque al corazón de manera secundaria. (37,58)

Todos estos factores ocasionan un efecto desfavorable que agrava la enfermedad en pacientes que ya padecen hipertensión arterial.

Aunque existen otros estudios que plantean un predominio de las amas de casa como el que se encontró en dos estudios realizados en Cuba, uno en el cuerpo de guardia del Policlínico Principal de Urgencias «Emilia de Córdova» del municipio San Nicolás, de julio a septiembre del 2006 donde se encontró una prevalencia de las amas de casa con un 37,5%. (50)

Otro estudio se describe en el Policlínico Docente Comunitario «Dr. Carlos J. Finlay» del Municipio Songo La Maya en el cual se describe mayor presentación en amas de casa para un 44,6% y solo 27 pacientes para un 24,5% como trabajadores. (53)

La autora señala que la hipertensión arterial no está directamente relacionada a las condiciones laborales. No obstante, puede existir una conexión entre las circunstancias personales del individuo y el medio ambiente que le rodea como el estado de ánimo, relaciones interpersonales, situaciones sociales desfavorables ambiente de ruido o presencia de tóxicos en la atmósfera, por citar tan solo algunos. Por lo tanto los resultados pudieran estar relacionados con el stress mantenido, el sedentarismo y el acceso fácil a alimentos (comida chatarra), muchas veces ricos en calorías y grasas saturadas por parte del grupo más afectado. (40)

Tabla # 4. Distribución de los pacientes con crisis hipertensiva según factores desencadenantes. Timotes. Municipio Miranda, Estado Mérida. Enero a septiembre. 2009

Factores desencadenantes de las crisis hipertensiva – Cantidad – Porcentaje

Aumento brusco de presión arterial en pacientes hipertensos conocidos – 125 – 81.7%
Ingestión de fármacos: simpaticomiméticos, anfetaminas, antidepresivos tricíclicos – 16 – 10.5%
Efecto rebote por supresión de fármacos antihipertensivos – 10 – 6.5%
Glomerulonefritis aguda – 2 – 1.3%

Total – 153 – 100%

Fuente: Historia Clínica

En la tabla 4, gráfico 4 se muestra la distribución de pacientes con crisis hipertensiva según factores desencadenantes de las crisis hipertensiva el mayor porcentaje se observó en los pacientes hipertensos conocidos que sufrieron un aumento brusco de la tensión arterial con un 81.7%, siguiendo a este factor con un 10.5% se encuentra la ingestión de fármacos como los simpático miméticos, antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, anfetaminas y antidepresivos, seguido de la supresión de fármacos antihipertensivos con 6.5%

La literatura internacional plantea desde un punto de vista epidemiológico, que solo se presentan crisis hipertensiva en el 1 ó 2% del total de hipertensos, y dentro de este grupo, un gran porcentaje de las mismas se presentan en pacientes con hipertensión esencial y en general estos episodios se relacionan o bien con un abandono del tratamiento o bien con un tratamiento inefectivo, o también en pacientes con una deficiente atención primaria. (59,60)

El Doctor Fidel M. Cáceres Lóriga, especialista en Medicina General Integral, y segundo grado en Cardiología, Investigador Auxiliar y Jefe del Departamento de Docencia y Perfeccionamiento del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Salud Pública, de Ciudad de La Habana en una entrevista publicada a fines del año 2008 enunció como principales factores que intervienen en la génesis de las crisis hipertensiva el abandono del tratamiento o su realización de forma inadecuada. Aquí se incluyen las transgresiones de hábitos dietéticos o alimentarios. (61)

Un estudio que avala los resultados de este estudio fue el realizado en el Hospital Escuela, Tegucigalpa durante los años 2006 – 2007 que encontró que el 26, 9% de los pacientes presentó crisis hipertensiva secundario a no tomar medicamentos antihipertensivos por desconocer su condición de base. (62)

La autora señala que las crisis hipertensiva pueden ocurrir asociadas a cualquier situación clínica pero lo más habitual es en aquellos pacientes con hipertensión arterial esencial crónica en estadio II no suficientemente tratado, con descontrol o con abandono en el tratamiento farmacológico y dietético. El cambio sin prescripción médica del tratamiento antihipertensivos y la pobre educación sanitaria actúa sobre estos pacientes. El efecto de rebote es otra causa de crisis hipertensiva que ocurre en determinados medicamentos hipotensores. Se hace necesario insistir en los cambios en el estilo de vida de estos pacientes principalmente en los hábitos alimentarios ya que este está vinculado al balance energético, al peso corporal y la relación con los metabolismos glucídicos y lipídicos, cuyas perturbaciones están involucradas en la génesis de las crisis hipertensiva. (20

Tabla # 5. Distribución de los pacientes con crisis hipertensiva según motivo de consulta. Timotes. Municipio Miranda, Estado Mérida. Enero a septiembre. 2009

Motivo de Consulta – Cantidad – Porcentaje

Dolor en el pecho – 35 – 18.5
Dolor de cabeza – 106 – 56.1
Dolor abdominal – 3 – 1.6
Falta de aire – 16 – 8.5
Mareo – 42 – 22.2
Sangramiento nasal – 3 – 1.6

Fuente: Historias Clínicas

Tanto en la tabla 5 como en el gráfico número 5 se muestra la distribución de pacientes según motivo de consulta observándose con un 56.1% el dolor de cabeza seguida de mareo con 22.2% y el dolor en el pecho con 18.5%.

Estudios internacionales plantean resultados similares a estos, ejemplos de ellos se encuentran en España donde se realizó un estudio prospectivo multicéntrico, en quince servicios de urgencia, que atendían aproximadamente 200 urgencias al día, cada uno de ellos durante cuatro días al mes y tres meses consecutivos. Los motivos de consulta más frecuentes fueron cefalea (15%), dolor torácico (15%) y mareos (12%). (5)

En un estudio realizado en el Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Ciudad de la Habana se encontraron como síntomas más frecuentes el dolor precordial seguido de cefalea. (63)

En Venezuela en el estado de Aragua en el año 2006 se estudió el comportamiento de las crisis hipertensiva en los mayores de treinta años encontrando la ausencia de síntomas como lo más frecuente con un 40.9%, seguido de la cefalea 32.7%. (64)

En Cuba el Dr. Pedro Pablo Valle Artiz realizó un estudio en el año 2003 para medir el comportamiento de la hipertensión encontrando alta frecuencia de la cefalea con 185 pacientes para un 77.7%, seguida del enrojecimiento y calor facial con 145 pacientes para un 61%, el tinnitus con 133 pacientes para un 55.9% y el dolor precordial con 109 pacientes para un 45.8%. (65)

Otro estudio Argentino del año 2002 que incluyó 209 pacientes mostró que el 70% de estos habían concurrido con sintomatología y el 30% sin presentarla. El motivo de consulta que predominó fue la cefalea con 39.7% seguido del nucalgias 35.4% y del mareo 20.1%. (66)

La autora opina que los resultados están muy relacionados con el nivel de atención donde se realizó el estudio y del tipo de crisis que predominó en el mismo. Además el dolor de cabeza es un motivo afluencia a las consulta frecuente en la población en general, se señala que el 12% de la población la padece sobre todo después de los 20 años de edad y hasta los 50 años, edad que es frecuente en el estudio. (4)

Tabla # 6. Distribución de los pacientes con crisis hipertensiva según presentación clínica. Timotes. Municipio Miranda, Estado Mérida. Enero a septiembre. 2009

Presentación clínica – Cantidad – Porcentaje

Urgencia Hipertensiva – 126 – 82.4%
Emergencia Hipertensiva – 27 – 17.6%

Total – 153 – 100%

Fuente: Historia Clínica

Como se muestra en la tabla 6 y gráfico 6, la presentación clínica de mayor prevalencia fue la urgencia hipertensiva con un 82.4% sobre la emergencia hipertensiva 17.6%.

El foro argentino de expertos sobre hipertensión arterial plantea que dentro del 30% de las consultas realizadas en servicios de emergencias que corresponden a las llamadas crisis hipertensivas, sólo el 1% responde a emergencias hipertensivas y alrededor del 2% al 3% a urgencias hipertensivas, siendo las restantes consultas motivadas por cuadros de hipertensión arterial severa generalmente asintomática u oligosintomática de forma que la proporción entre las mismas es de 9 a 1. (67)

En el año 2000 en Cuba en un estudio llevado a cabo en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de 128 pacientes en estudio 12 fueron emergencias para un 9,3% y 86 fueron urgencias para un 67% hecho que coincide con nuestros resultados. (63)

La Doctora Carol Kotliar Especialista en Cardiología, Máster en Hipertensión Arterial y – Jefa del Centro de Hipertensión Arterial, Servicio de cardiología, del Hospital Universitario Austral de Buenos Aires, Argentina, expresó en el V Congreso Virtual de Cardiología que aproximadamente el 10% de los individuos hipertensos presentará al menos en una ocasión un episodio de urgencia hipertensiva mostrándose un rango en las grandes poblaciones de 5 a 25% sobre el total de las consultas referidas en un centro de emergencias. (68)

Resultados del estudio REHASE, (Relevamiento de Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia) muestran una prevalencia del 9% sobre el total de consultas, siendo el valor mayor a mayor nivel de especialización cardiovascular del centro. (69)

La autora considera importante destacar que los resultados pudieran estar avalados ya que en Venezuela, en la actualidad mediante la misión Barrio Adentro existe mayor accesibilidad a los diferentes servicios de salud ya sean consultorios populares, ambulatorios y centros de diagnóstico integrales con un servicio las 24 horas del día, lo cual posibilita una atención rápida, gratuita, de calidad, con posibilidades de seguimiento de su enfermedad; evitándose así complicaciones que llevarían al fallecimiento del paciente.

Tabla # 7. Distribución de los pacientes con crisis hipertensiva según patologías asociadas. Timotes. Municipio Miranda, Estado Mérida. Enero a septiembre. 2009

Patologías asociadas – Cantidad – Porcentaje

Diabetes Mellitus – 27 – 14.3%
Cardiopatía Isquémica – 22 – 11.6%
Asma bronquial – 10 – 5.3%
Insuficiencia Renal Crónica – 2 – 1.1%
Hipertiroidismo – 1 – 0.5%
Hipotiroidismo – 3 – 1.6%

Fuente: Historias Clínicas

En la tabla 7 y gráfico 7 relacionado con las patologías asociadas se aprecian un predominio de la diabetes mellitus para un 14.3% seguida de la cardiopatía isquémica para un 11.6% del asma bronquial con un 5.3%.

La Diabetes Mellitus se encuentra asociada en los pacientes Hipertensos hasta en un 60 y 65%. (70) además plantean que la hipertensión arterial (HTA) y la Diabetes frecuentemente coexisten. (58) Contreras y colaboradores en su estudio encontraron que la hipertensión arterial (HTA) indistintamente del tipo de diabetes es dos a tres veces más común entre diabéticos que en no diabéticos. (50,71)

La coexistencia de la hipertensión y la diabetes aumenta de forma dramática y sinérgica el riesgo de complicaciones macro y microvasculares. Tal vez lo más importante en ellos sean los eventos cardiovasculares, observación que puede ser evidenciada por el mayor número de muertes atribuidas a enfermedades relacionadas con el sistema cardiovascular entre 45 y 65 años de edad. En consecuencia, el tratamiento agresivo de esa población permite reducir el exceso de muertes por enfermedad cardiovascular. (72)

Como se observó en la tabla 7, en la población estudiada predominó la asociación diabetes mellitus-hipertensión arterial. Estas 2 enfermedades coexisten frecuentemente, incluso, se conoce que la hipertensión arterial (HTA) puede preceder por varios años a la aparición de la diabetes mellitus (DM). Se estima que más del 50% de los pacientes diabéticos la padecen en el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus; y por otra parte, en estadios iniciales de la intolerancia a los carbohidratos, como son la tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y la glucemia en ayuna alterada (GAA), la hipertensión arterial (HTA) puede llegar a presentarse en más del 40% de los casos. Estas enfermedades interactúan e incrementan el riesgo de mortalidad por afección vascular. (50)

La asociación de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus hace que se hable de una Epidemia en progreso por diversos motivos. (50)

• Porque la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) entre la población diabética es aproximadamente el doble de la no diabética.
• Porque la HTA es determinante en el desarrollo y progresión de la nefropatía diabética.
• Porque la hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares, sobre todo, en diabéticos tipo 2.