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Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaría de salud

líquido intestinal, mientras que el Minimed emplea un catéter subcutáneo permanente para valorar la glucosa en el líquido intersticial. Ambos dispositivos usan oxidasa de glucosa inmovilizada para generar electrones en respuesta a la variación de los valores de glucosa. Aunque la experiencia clínica con estos dispositivos es limitada, funcionan bien en los ensayos clínicos y aportan información útil a corto plazo sobre las variaciones de la glucosa; además, aumentan la capacidad de detectar episodios de hipoglucemia. Aún no se utilizan de manera sistemática estos dispositivos para el tratamiento de la diabetes.

Las cetonas son indicadores de cetoacidosis diabética incipiente, y deben medirse en los individuos con diabetes mellitus (DM) de tipo 1 cuando su concentración sanguínea de glucosa pasa de manera sostenida de 16.7 mmol/L (300 mg/100 ml), durante una enfermedad concurrente, o cuando experimentan síntomas como náuseas, vómitos o dolor abdominal. Se prefiere la medición de hidroxibutirato sobre las pruebas basadas en el nitroprusiato, que miden sólo acetoacetato y acetona.

El autocontrol que el médico integral comunitario indicará a su paciente consiste en la realización en el propio domicilio de una serie de análisis sencillos que la permitirán monitorear su propio tratamiento estos son:

  • la glucosuria y
  • la cetonuria a través de cintas reactivas,
  • glicemia capilar en ayunas y dos horas después de las comidas dos veces por semana al inicio del tratamiento y posteriormente una vez al mes y
  • la hemoglobina glicosilada cada tres meses que es considera actualmente la variable más
  • importante para definir el grado de control.

MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS

Los medicamentos antidiabéticos que se emplean son:

  • los hipoglicemiantes orales y
  • la insulina.

Los hipoglicemiantes orales más usados son:

  • las sulfonilureas de primera generación como: tolbutamida o diabetón, la clorpropamida o diabenese y la tolazomida.
  • las sulfonilureas de segunda generación como: glibenclamida, la glipicida y la glicasida.
  • las sulfonilureas de tercera generación como: glimepirida.

Otros medicamentos e hipoglicemiantes orales son las:

  • biguanidas (metformín).
  • inhibidores de la alfa glicosidasa (acarbosa)
  • tiazolidenionas (troglitazone y el rociglitazone)
  • derivados del ácido benzoico (repaglidine)

Ante un paciente diagnosticado como diabético el médico general debe tener en cuenta los siguientes pilares o bases para su conducta terapéutica:

  • la educación diabetológica,
  • las indicaciones sobre la dieta a seguir,
  • la realización de ejercicios,
  • la indicaciones para el autocontrol,
  • las orientaciones sobre el uso adecuado de medicamentos ya sean hipoglicemiantes orales insulina o combinación de ambos y
  • el tratamiento de otras condiciones asociados como la hipertensión arterial (HTA), la hiperlipoproteinemia, las infecciones, entre otras.

Para seleccionar un antidiabético oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 debe tenerse en cuenta:

  • el nivel de la glucemia
  • el grado de sobrepeso
  • el grado de descompensación de la diabetes
  • la presencia de comorbilidades
  • la presencia de factores que puedan contraindicar algún fármaco en particular.

Antidiabéticos disponibles en América Latina-Principales características.

Insulino secretores Sulfonilureas Clorpropamida Riesgo de hipoglucemia
    Glibenclamida
    Glimepirida Efecto estable en el día Bajo riesgo de hipoglicemia
    Glicazida
  Metiglinidas Repaglinida Acción breve
  Biguanidas Metformina Neutral en peso
Insulinosensibilizantes Glitazonas (tiazolidindiona) Rosiglitazona Pioglitazona Mejoran fracciones lipídica
Inhibidores absorción de Glucosa Acarbose    
Incretinas Incretinomiméticos Inhibidores DPP 4 Exenatida s.c Sitagliptina v/o Pérdida de peso Neutral en peso

Características de los antidiabéticos orales disponibles en Latinoamérica.

– Sulfonilureas. Mecanismo de acción. Actúan a nivel pancreático estimulando la secreción endógena de insulina y potenciando su utilización a nivel periférico. Disminuyen la HbA 1c en 1,5-2 puntos (60). Pueden producir hipoglucemias y aumento de peso. La mayoría se eliminan predominantemente por vía renal Indicaciones. Constituyen el fármaco de primera elección cuando fracasan la dieta y el ejercicio en el tratamiento del diabético tipo 2 no obeso.

Pueden también asociarse a otros fármacos orales y a insulina. Glibenclamida, a pesar de su mayor riesgo de hipoglucemias, es el fármaco con mayor experiencia de uso y ha sido utilizada en el UKPDS. Algunas sulfonilureas tienen indicaciones específicas: gliquidona se puede utilizar en caso de insuficiencia renal leve (creatinina < 2mg/dl) por su eliminación biliar y la tolbutamida en la hepatopatía crónica sin insuficiencia hepática por su eliminación exclusivamente renal. Glimepirida ha sido utilizada también en casos de insuficiencia renal. En ancianos se aconseja utilizar tolbutamida y glimepirida por la menor frecuencia de las hipoglucemias.

Dosificación. Se aconseja iniciar el tratamiento con la mínima dosis efectiva diaria (1/2-1 comprimido/día) por la mañana y 30 min antes de la ingesta, aumentando progresivamente cada una o dos