Enfermería en las unidades de dolor agudo postoperatorio
INTRODUCCIÓN
El control del dolor agudo postoperatorio continua siendo uno de los grandes retos de la medicina actual, ya que pese al mejor conocimiento de los mecanismos de nocicepción y a un mayor y mejor arsenal terapéutico, sigue habiendo un gran porcentaje de pacientes intervenidos que presentan dolor moderado-severo y como consecuencia de esto se producen serias alteraciones que pueden influir negativamente en el éxito quirúrgico, y aumentar la morbi-mortalidad del paciente.
Autora: Sonia López Meca. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Rafael Méndez, Lorca.
Estas alteraciones se manifiestan en todo el organismo: alteraciones pulmonares (disminuye el movimiento de la pared torácica y la capacidad vital, con riesgo de atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria), alteraciones cardiovasculares (aumento de TA, FC, con riesgo de arritmia, infarto, trombosis), alteraciones gastrointestinales y genitourinarias (íleo intestinal, náuseas, vómitos, distensión gástrica, retención urinaria), alteraciones endocrinas (aumento del catabolismo, disminución del anabolismo), alteraciones psicológicas (ansiedad, insomnio, depresión).
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial o descrito en términos de dicho daño.
El abordaje del tratamiento del dolor exige de un equipo multidisciplinar en el que la Enfermería, por su presencia continua cerca del paciente, ocupa un lugar privilegiado para el diagnóstico, control, evaluación y seguimiento del dolor.
- OBJETIVO
Describir las competencias de Enfermería en las unidades de dolor agudo postoperatorio, con el fin de proporcionar un cuidado de calidad al paciente.
- METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica de tipo descriptivo utilizando las bases de datos: Medline, Biblioteca Cochrane Plus, Cuiden y Centro Colaborador Instituto Joanna Briggs, así como la consulta a libros relacionados con este tema, durante el periodo comprendido entre enero y marzo de 2017.
Los descriptores DeCS utilizados fueron:
-Enfermería (Nursing)
-Dolor agudo (Acute pain)
-Cuidados de Enfermería (Nursing care)
-Evaluación (Evaluation)
-Tratamiento (Therapeutics)
El operador booleano “AND” fue el utilizado para enlazar los distintos descriptores en las distintas bases de datos.
Los criterios de inclusión fueron: artículos con fecha de publicación entre 2000 y 2016 y redactados en inglés, español o portugués. Se eliminaron los artículos que no estaban relacionados con el objetivo de la búsqueda, así como los que no eran de libre acceso, seleccionando finalmente 12 artículos para la realización de este trabajo, y un libro de los consultados.
- RESULTADOS
En base a la bibliografía encontrada se destaca:
FUNCIONES DE ENFERMERÍA EN LA U.D.A.
Las unidades de dolor agudo (U.D.A.), habitualmente dependientes de los servicios de anestesiología, facilitan la coordinación eficiente de las distintas actividades médicas, quirúrgicas y de Enfermería que permiten aliviar el dolor del enfermo intervenido, tanto mediante tratamientos convencionales como mediante la implantación y el seguimiento de bloqueos anestésicos centrales y periféricos.
La enfermera, como profesional de la salud, dentro del equipo de la UDA, comparte la responsabilidad del tratamiento de los pacientes tanto desde la vertiente técnica como desde la perspectiva psicosocial.
Las funciones asistenciales son:
- Valoración inicial del enfermo → evaluar el dolor para proporcionar un alivio óptimo con los recursos disponibles (realización de los test de evaluación del dolor).
- Planificar y coordinar la actividad diaria: realizar un plan de cuidados.
- Conocimiento preciso de las técnicas, protocolos y cuidados de Enfermería a realizar.
- Aplicar tratamientos por diferentes vías de administración, valorando las respuestas del paciente, y colaboración con el anestesista en la realización de distintas técnicas (ej: bloqueos centrales, bloqueos periféricos, etc).
- Realizar educación sanitaria a los pacientes y familia, así como a otros profesionales de la salud.
- Evaluación continua de la actividad, para dinamizar, adecuar y mejorar el servicio.
- También hay que tener en cuenta que una buena comunicación entre el paciente, familia y personal que lo atiende es necesaria debido a que las necesidades emocionales cobran relieve en los pacientes que sufren dolor.
VALORACIÓN INICIAL
La valoración inicial nos permite obtener la información para desarrollar un plan de cuidados frente al dolor, con el objetivo de facilitar la selección del tratamiento alternativo y poder evaluar la efectividad de los tratamientos aplicados. El plan de cuidados de Enfermería valora las respuestas de los pacientes a los problemas de salud y al tratamiento, y es a partir de la observación del paciente, la entrevista, la exploración y la recogida de datos como podemos obtener la información necesaria (esta recogida de datos es sobre todo relevante en los pacientes con dolor crónico, a los que se ha de realizar una valoración inicial para procurar mejorar la calidad de vida tanto en los aspectos físicos como psicológicos o emocionales).
*Debemos tener conocimiento de:
- Intensidad del dolor (se realizan test de evaluación del dolor, que veremos en el siguiente apartado).
- Localización del dolor: teniendo en cuenta la respuesta que nos da el paciente y la exploración física. Es importante conocer la localización del dolor, ya que en ocasiones no sólo se debe a la intervención quirúrgica, sino que se puede encontrar dolor por distensión gástrica o vesical, o por una mala posición durante la cirugía con posibilidad de lesión vascular o nerviosa, o por algún problema anterior a la intervención quirúrgica.
- Frecuencia: continuo, intermitente.
- Duración: minutos, horas, días, meses (para diferenciar entre agudo y crónico).
- Calidad: punzante, pulsátil, quemazón, etc.
- Factores que modifican el dolor: aquellos que lo alivian o lo desencadenan (movimiento, reposo, tos, ruido ambiental, etc).
- Tipo de cirugía y la técnica anestésica: son más dolorosas las cirugías abdominales supraumbilicales y torácicas y menos dolorosas las laparotomías infraumbilicales y aquellas que se realizan con bloqueos periféricos.
- Manifestaciones del dolor:
-Físicas (aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la tensión arterial, palidez, sudoración, midriasis, nauseas, vómitos).
-Psíquicas (ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, tristeza, rabia).
-Conductuales (llanto, quejidos, puño apretado, ceño fruncido, postura rígida, inquietud, dientes apretados).
- Observaciones: otros aspectos que puedan ser relevantes.
- En caso de dolor crónico: también hay que valorar sus hábitos, costumbres, trabajo, vida social y cómo repercute en ellos su dolor.
Una vez hecha la valoración inicial y decidido el tratamiento, habrá que explicar:
- Analgesia (pautas y dosis suplementarias)
- Efectos indeseables de la analgesia
- Métodos complementarios para aliviar el dolor (bloqueos periféricos, PCA, técnicas de relajación, etc).
- Educación sanitaria.
EVALUACIÓN DEL DOLOR AGUDO
La valoración objetiva del dolor es muy difícil, debido a la subjetividad y al componente afectivo del mismo. Existen distintas escalas para medir el dolor: las escalas unidimensionales son las más empleadas en el caso del dolor agudo postoperatorio (son las que miden una sola faceta de dolor: la intensidad).
Las escalas unidimensionales:
- Escala descriptiva verbal
El paciente tiene que definir el dolor sobre la base de unos objetivos que reflejan el grado de dolor. La escala se gradúa con los siguientes términos: nada de dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor intenso. La desventaja es que los pacientes no suelen emplear los términos extremos.
- Escala numérica (la introdujo Downie en 1978)
Es simple, y valora del 0 al 10 el dolor que tiene el enfermo, considerando el 0 como ausencia de dolor y el 10 como el máximo dolor imaginable. La mejor ventaja de esta escala es su simplicidad y fácil entendimiento por el paciente.
- Escala analógica visual, EVA o VAS (Scout Huskinson, 1976)
Es muy similar a la anterior y muy empleada. Se trata de una línea horizontal, sin números; en el extremo izquierdo: “nada de dolor” y en el extremo derecho: “el peor dolor imaginable”.
- Escala de las caras pintadas
La evaluación del dolor en los niños es aún más complicada que en los adultos por la dificultad de comunicación. Esta escala representa 6 dibujos de caras, desde un niño con cara feliz y sonriente (no dolor) hasta una cara llorosa (dolor atroz). La gradación, para poder ser comparada con la EVA, debe multiplicar la cara elegida por el niño (0, 1, 2, 3, 4, 5) por dos. Esta escala también puede ser de utilidad en caso de algún tipo de deficiencia mental. Ver imagen nº1: escala EVA, escala numérica y escala de las caras pintadas (al final del artículo).
Otras escalas:
- En caso de dificultad de comunicación con el paciente, existen las escalas de Andersen (post-operatorio), ver imagen nº2: escala de Andersen postoperatorio (al final del artículo) y escala de Campbell, ver imagen nº3: escala de Campbell (al final del artículo).
- Juego de las fichas de Póker (niños de 3 a 13 años)
Son 4 fichas rojas y 1 ficha blanca. Un punto blanco significa ausencia de dolor y los rojos indican presencia de malestar. El niño ha de seleccionar el color y el número de fichas que representa el malestar que siente: un punto blanco (nada de dolor), un punto rojo (un poco de dolor) y hasta 4 puntos rojos (el mayor dolor que puede soportar).
- Escala de Susan Givens Bell (valoración del dolor en neonatología), ver imagen nº4: escala de Susan Givens Bell (al final del artículo).
Escalas multidimensionales:
Existen otros métodos para valorar el dolor, como los instrumentos de múltiple dimensión, que se utilizan en el dolor crónico:
- Cuestionario de dolor Mc Gill
- Cuestionario breve de Wisconsin
Existen más escalas para medir el dolor, pero las más utilizadas en el dolor agudo son la escala EVA y la escala numérica.