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Enfermería en las unidades de dolor agudo postoperatorio

OPIOIDES

*Efectos más importantes:

  • SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Analgesia, alteración del humor, depresión del reflejo de tos, náuseas, vómitos, miosis y atenuación de respuesta al estrés.

  • SISTEMA RESPIRATORIO

Depresión respiratoria: a dosis terapéuticas varían la frecuencia respiratoria y la pueden hacer irregular; a dosis altas pueden afectar la regulación voluntaria de la respiración (olvido respiratorio). La depresión respiratoria es la complicación más temida en el uso de los opioides tanto a nivel IV  como epidural o intratecal. También puede producir rigidez de la pared torácica.

  • SISTEMA CARDIOVASCULAR

Bradicardia (excepto la petidina), vasodilatación arterio-venosa e hipotensión.

  • SISTEMA GASTROINTESTINAL

Estreñimiento

  • SISTEMA GENITOURINARIO

Retención urinaria o dificultad en la micción.

*Principales opioides usados en las unidades de dolor agudo:

  • PETIDINA (100mg/2ml)

Se diluye en una jeringa de 10ml, con 8cc de SF, obteniendo una concentración de 10mg/ml. Sus efectos clínicos son parecidos a los de la morfina, pero con algunas variantes: produce abolición del reflejo corneal, deprime muy poco el reflejo tusígeno, deprime menos la motilidad gastrointestinal. Es taquicardizante y resulta eficaz para controlar los escalofríos postanestésicos y los asociados con anestesia espinal. La dosis para el control del dolor agudo en la URPA, suele ser de 20-25mg cada 10 minutos. La duración de sus efectos clínicos no suele sobrepasar las 3-4 horas.

  • MORFINA (10mg/1ml)

Se diluye en una jeringa de 10ml, son 9cc de SF, obteniendo una concentración de 1mg/ml. Es el fármaco opioide más empleado en el postoperatorio inmediato. La dosis suele ser de 2-3mg cada 10 minutos, tiene un inicio del efecto rápido con efecto analgésico pico que aparece a los 20 minutos. Y la duración de acción es de unas 4 horas.

  • TRAMADOL (100mg/2ml)

Es un opioide de baja afinidad. No produce depresión respiratoria y tiene escasa capacidad de producir tolerancia o adicción. Su potencia clínica es una décima parte de la morfina. Y como el resto de opioides puede originar náuseas, vómitos, sedación, sequedad de boca y confusión en pacientes ancianos.

Se diluye en 100cc de SF y se infunde lentamente.

  • FENTANILO (150µg/3ml)

Es el más potente de estos fármacos: 100 veces mayor que la morfina. Por vía IV tiene un comienzo de acción menor de 30 segundos y un efecto máximo a los 5-15 minutos, con una duración de la acción de 30 a 60 minutos. Su uso suele ser más en el intraoperatorio por su corta duración  (también se usa junto con anestésicos locales en los bloqueos centrales).

*VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS OPIOIDES

Las principales ventajas de los opioides son: su gran potencia analgésica que sirve para el dolor intenso, con mínimas posibilidades de producir farmacodependencia por el poco tiempo de administración. Permiten la posibilidad de administración por muchas vías (parenteral, epidural, intratecal), además añade un efecto ansiolítico al efecto analgésico.

Los principales inconvenientes vienen dados por sus efectos secundarios (mencionados anteriormente), y que requieren una monitorización más importante que con los AINES.

  • CUIDADOS DE ENFERMERÍA
  • Preparación y administración de la medicación (previa comprobación de la permeabilidad de la vía periférica)
  • Valoración del dolor (EVA)
  • Vigilancia de efectos secundarios
  • Control de constantes vitales

ACTUACIÓN ANTE EFECTOS SECUNDARIOS

Náuseas y vómitos: lateralizar la cabeza del paciente para evitar una broncoaspiración, y administrar antieméticos según protocolo o prescripción, que pueden ser: ondansetrón (4mg/2ml), se administra en bolo; metoclopramida (10mg/2ml), se diluye en 100cc de SF y se infunde no en menos de 15 minutos, ya que puede producir mareo e incluso puede desencadenar reacciones extrapiramidales si se infunde muy rápido; droperidol (2,5mg/1ml), se puede administrar en bolo; y dexametasona (4mg/1ml), se puede administrar en bolo iv lento (5 minutos) o diluido en 100cc de SF .

Retención urinaria: producida por los opioides. La formación de un globo vesical puede tener graves consecuencias (alteración de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca, hasta una rotura vesical), por lo que es muy importante vigilar su aparición y en su caso realizar un sondaje urinario. Puede requerir la administración de naloxona (0,4mg/1ml) según prescripción o protocolo: se diluye 1 ampolla con 9cc de SF y se administra en bolos de 2ml. Es importante tener en cuenta que la naloxona revierte los efectos opioides y por lo tanto la analgesia.

Depresión respiratoria: hay que vigilar el nivel de conciencia y la frecuencia respiratoria. En caso de producirse, se administrará oxígeno en ventimask con FIO2 al 50% (en caso de depresión respiratoria grave, puede llegar a ser necesaria la intubación endotraqueal y ventilación asistida) y también puede requerir la administración de naloxona.

Prurito: se produce por la liberación de histamina. Puede ceder administrando un antihistamínico (polaramine, 1 ampolla/5mg), ondansetrón o naloxona.

Hipotensión: el tratamiento es la administración de soluciones endovenosas (500cc de Ringer Lactato, Voluven 6% o de Suero Fisiológico), colocación del paciente en trendelemburg. También puede requerir la administración de efedrina en bolo: 1 ampolla/50mg (5ml), se diluye con 5cc de SF y obtenemos una concentración de 5mg/ml, y se administra en bolos de 2ml (10mg).

Bradicardia: puede requerir la administración de un anticolinérgico como la atropina (1ampolla: 1mg/1ml). Se administra en bolo, de 0,5 a 1mg.

Reacción alérgica: buscar signos de distrés respiratorio, picor o edema. Mantener permeables las vías respiratorias, parar la bomba de analgesia y avisar al médico de guardia, que puede prescribir un antihistamínico o adrenalina.

  • ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

Existen dos modalidades: PCA y elastómero.

**PCA:

Ver imagen nº5: bomba de PCA (al final del artículo).

La analgesia controlada por el paciente, permite a éste autoadministrarse, pulsando un botón, una dosis previamente programada por el médico de un fármaco analgésico. El dispositivo de la PCA consiste en una bomba controlada por un microprocesador que permite programar la dosis, los intervalos, la dosis máxima por unidad de tiempo (con un tiempo de cierre o lock-out) y el ritmo basal de la perfusión. Ejemplo: cada 10 minutos, tiempo de cierre de 4 horas y un máximo de 8 bolos. Es decir que cuando se haya administrado los 8 bolos (máximo 1 cada 10 minutos), se cierra 4 horas y aunque el paciente pulse no se administrará hasta pasado ese tiempo.

Como vemos la PCA tiene la posibilidad de ser empleada como:

  • Bomba de perfusión continua
  • Bomba de perfusión continua + bolos (según necesidad del paciente)
  • Solamente bolos

La programación de una perfusión de base supone obtener unos niveles plasmáticos más estables y conseguir analgesia durante las horas de sueño.

Las vías de administración pueden ser: intravenosa, subcutánea, epidural y en bloqueos periféricos continuos.

La programación de la bomba la realiza el anestesista.

-VENTAJAS DE LA PCA

  • Dosis ajustada individualmente.
  • Control por el propio paciente de su medicación (las necesidades analgésicas se ven cubiertas inmediatamente, reduciendo el tiempo muerto desde la demanda del paciente hasta la administración del fármaco).
  • La carga de trabajo de Enfermería es pequeña.
  • Buena analgesia con dosis totales menores (se mantienen unos niveles analgésicos más estables, desapareciendo la denominada “analgesia alpina”, en la que la posibilidad de dolor y de efectos secundarios es mayor), ver imagen nº6: gráfica bomba de PCA (al final del artículo).
  • Disminuyen las complicaciones asociadas a los opioides (mínima sedación, escasa repercusión en el tránsito gastrointestinal, y la depresión respiratoria es muy rara ya que el paciente cuando está sedado u obnubilado no es probable que apriete el botón en busca de refuerzos analgésicos).
  • Buena función respiratoria y del nivel de actividad durante el postoperatorio debido a la disminución del dolor.
  • Evita el aumento del dolor por la actividad del paciente.

-INCONVENIENTES DE LA PCA

  • Requiere colaboración activa del paciente
  • Precisa que la técnica sea entendida tanto por el paciente como por el personal.
  • No se puede aplicar a todos los pacientes, ejemplo: pacientes que cursan con desorientación, pacientes muy mayores o muy jóvenes, con deficiencias mentales, adictos a opiáceos o con alteraciones psiquiátricas graves.
  • La efectividad va ligada al correcto funcionamiento del sistema.
  • Coste elevado (se precisa una dotación de bombas y sistemas apropiados).
  • En pacientes en los que el dolor va a ser de leve a moderado o de corta duración, no va a ser una buena estrategia.

-MATERIAL

Jeringa de 50 ml, aguja de carga, medicación prescrita, suero fisiológico, alargadera y bomba de PCA.