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Enfermería en las unidades de dolor agudo postoperatorio

**ELASTÓMERO:

Ver imagen nº7: elastómero (al final del artículo).

Las bombas elastoméricas de infusión son dispositivos de un solo uso, que permiten la administración de fármacos de manera continua, segura y sencilla sin necesidad de batería.

COMPONENTES:

  • Punto de llenado: por el cual se introduce la solución analgésica.
  • Reservorio elastomérico: tubo de látex que se expande al ser cargado por la solución analgésica. Se aprovecha la propiedad de elasticidad como motor del dispositivo (creando una presión positiva sostenida), no necesitando de ninguna fuente de energía externa ni de la gravedad para su funcionamiento.
  • Alargadera: por la cual circula la analgesia, y cuyo extremo se conecta al catéter del paciente.
  • Cubierta exterior: sirve de protección del reservorio elastomérico, y al ser transparente permite visualizar las posibles alteraciones medicamentosas y controlar su vaciado según van pasando las horas.
  • Filtro de partículas
  • Módulo de control de flujo: con 3 velocidades: 5ml/h, 7ml/h, y 12ml/h. Se puede modificar usando la llave (que guardará Enfermería).
  • Mando con botón: para que el paciente se inyecte bolos. Contiene un reservorio de 5ml. Cada vez que el paciente aprieta el botón, se administra una pequeña cantidad y cuando se ha administrado los 5ml, hay un tiempo de llenado, que depende de la velocidad que se haya pautado: a 5ml/h tarda 60 minutos en llenarse el reservorio; a 7ml/h tarda 42 minutos en volver a llenarse y a 12ml/h tarda 25 minutos, tiempo durante el cual no será efectivo el bolo.

CARGA DEL ELASTÓMERO

Se carga la analgesia más suero fisiológico, según prescripción médica (máximo de 300 ml), teniendo en cuenta de no inyectar aire (purgar bien la jeringa antes de inyectar), y asegurarse de que el cuerpo elástico no tenga fugas o perforaciones. Al mismo tiempo que se inyecta la medicación en el reservorio, se verá cómo se purga la alargadera.

  • CUIDADOS DE ENFERMERÍA
  • Preparación de la medicación (según prescripción o protocolo) y conexión de la bomba PCA o elastómero.
  • Informar al paciente y a la familia sobre el uso de la PCA o el elastómero.
  • Vigilar el funcionamiento de la bomba o elastómero.
  • Vigilancia de efectos secundarios (derivados de los opioides).
  • Valoración del dolor (EVA).
  • Control de constantes vitales.

C.3 TÉCNICAS ANALGÉSICAS MÁS UTILIZADAS

Es importante que la enfermera tenga un amplio conocimiento de todo cuanto influye en la realización de una técnica locorregional. En la realización de estas técnicas la enfermera incide en los aspectos de aplicación, prevención, vigilancia de los signos y síntomas de posibles complicaciones y en la educación sanitaria al paciente.

Previamente a la realización de la técnica, la enfermera tiene la responsabilidad de atender los siguientes aspectos:

  • Identificación del paciente.
  • Comprobación de la historia clínica y enfermedad asociada.
  • Detectar si presenta alguna contraindicación para la realización de la técnica: es importante comprobar la última analítica, ya que si la coagulación está alterada, no se podría poner al paciente un catéter epidural o hacer una anestesia raquídea por el riesgo de una complicación hemorrágica.
  • Que el paciente esté previamente informado del motivo del tratamiento y en caso de bloqueo central (epidural o raquianestesia) que el paciente haya firmado el consentimiento informado.
  • Informar al paciente respecto al tiempo aproximado de duración, lugar donde se realiza, y de posibles incidencias y/o molestias que puede ocasionar.
  • Procurar reducir el estrés del paciente.
  • Preparar e instalar convenientemente al paciente.
  • Disponer del material y equipos técnicos necesarios.

C.3.1-BLOQUEOS CENTRALES

Los bloqueos centrales (epidural y bloqueo subaracnoideo o raquianestesia), son utilizados tanto para realizar anestesia quirúrgica como en el tratamiento del dolor agudo o crónico.

Los bloques centrales consisten en la inducción de una pérdida temporal de la sensibilidad, de la función motora y de las funciones vegetativas en un área determinada del cuerpo al interrumpir la conducción nerviosa por aplicación directa de un anestésico local (AL) a nivel medular o de los nervios raquídeos.

Cuando se realiza un bloqueo central, las primeras fibras que se bloquean son las encargadas de transmitir los estímulos térmicos y dolorosos. Posteriormente se bloquean las fibras que están implicadas en los procesos neurovegetativos (bloqueo simpático, que produce vasodilatación y puede llevar a la hipotensión), y por último se bloquean las fibras motoras. La regresión del bloqueo se produce en sentido inverso, las fibras motoras se recuperan en primer lugar y por último las fibras sensitivas y neurovegetativas.

  • BLOQUEO EPIDURAL

La técnica consiste en colocar en el espacio epidural un catéter para administrar a través del mismo una solución de anestésicos locales. Debe ser practicada en condiciones de asepsia mediante una rigurosa desinfección de la piel, y utilizando material estéril, así como un lavado quirúrgico de las manos.

ANESTÉSICOS LOCALES (AL) más utilizados:

  • Levobupivacaína: 2,5mg/ml; 5mg/ml y 7,5mg/ml (ampollas de 10ml)
  • Ropivacaína: 7,5mg/ml (ampollas de 10ml)
  • Bupivacaína con vasoconstrictor, al 0,5% y al 0,25%

Los AL tienen una latencia de alrededor de 10 minutos y una duración de alrededor de 2 horas, debido a esta corta duración no es práctico administrar sólo en bolo sino después dejar una perfusión continua. Para ello se dispone de bolsas de 100ml de ropivacaína y de levobupivacaína, a las que se añaden fentanilo, para conseguir una mejor calidad de analgesia y disminuir la dosis de AL.

**MATERIAL

-Set de epidural (incluye: aguja punción epidural, catéter epidural, filtro epidural, jeringa 5cc, aguja IM y SC, jeringa baja resistencia).

-Jeringa 10cc

-Guantes estériles

-Compresa (secado de manos)

-Bata

-Paño de campo

-Gasas estériles

-Apósito transparente (para el sitio de punción)

-Paño estéril para la mesa

Todo esto en una mesa de mayo.

 

 

Además hay que tener preparado:

-Spray fijador

-Esparadrapo fuerte (para el catéter a lo largo de la espalda)

-Desinfectante para la piel: povidona iodada o clorhexidina (para las embarazadas)

-Fármacos: AL para la piel (mepivacaína al 2% o lidocaína al 2%), 1 ampolla de SF de 10cc (una vez que se ha localizado el espacio epidural y antes de introducir el catéter, el anestesista inyecta SF para abrir el espacio epidural y así es más fácil introducir el catéter en dicho espacio), y AL para la analgesia (levobupivacaína, ropivacaína o bupivacaína con vasoconstrictor)

-Material para intubación (carro de parada)

-** Y tener preparado: atropina y efedrina.

**PROCEDIMIENTO DE LA TÉCNICA

-Instaurar y fijar una vía venosa

-Monitorizar signos vitales (FC, TA y Sat 0₂)

-Preparar mesa de mayo con el material

-Colocación del paciente en posición: decúbito lateral o sentado (preferentemente); la espalda y el cuello deben estar flexionados con el fin de abrir los espacios intervertebrales y facilitar la punción.

-El anestesista procederá a la desinfección de la piel

-Enfermería ofrece la medicación al anestesista

-Una vez colocado el catéter, se aplica el apósito transparente y se fija el catéter a lo largo de la espalda

-Una vez finalizado, se coloca al paciente en decúbito supino

-El anestesista inyectará un bolo inicial de AL y la enfermera prepara la medicación para la perfusión continua, según prescripción:

  • Ropivacaína (bolsa de 200mg/100ml) + fentanilo (4cc→200µg)
  • Levobupivacaína (bolsa de 1,25mg/ml o 0,625mg/ml +fentanilo (4cc)

Normalmente en las bolsas sucesivas no se añadirá fentanilo.

**MANEJO DEL CATÉTER EPIDURAL

FIJACIÓN DEL CATÉTER

Resulta frustrante que una técnica de analgesia tan eficaz falle porque el catéter se desplace de su posición. Ésta es una eventualidad relativamente frecuente (un 15% de los casos), aunque en la mayoría de los casos ocurre después de las primeras 48 horas. El catéter se puede desplazar por 2 mecanismos: el 1º es que la distancia del espacio epidural a la piel cambia con la postura hasta 3 cm (sobre todo en obesos). El 2º es por un desplazamiento del catéter respecto a la piel, y esto es lo que debemos evitar (hay que tener cuidado al pasar el enfermo de la camilla del quirófano a su cama, y en los cambios posturales). En general la fijación del catéter a la piel se hace (después de hacer un bucle con el catéter) aplicando un spray fijador y un apósito adhesivo transparente que se encuadra con apósitos opacos. Esto permite observar signos de inflamación sin necesidad de despegar el apósito. El resto del catéter se cubre con esparadrapo fuerte  subiéndolo hasta el hombro (usando también el spray fijador para mejorar la adherencia de los apósitos).

CAMBIOS DE APÓSITOS

Si no se despegan o se enrollan, los apósitos no se cambian durante el período que dura la analgesia (en general menos de 4 o 5 días). Si hay que cambiarlos se hace en condiciones estériles y despegándolos cuidadosamente, ya que es fácil sacar el catéter.