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Enfermería en las unidades de dolor agudo postoperatorio

INFECCIÓN

Aunque se aplique un apósito transparente no siempre es fácil observar signos inflamatorios en el punto de inserción. Cuando ocurre se puede observar una pequeña zona de eritema. Pero si se añade hinchazón, dolor local a la presión o exudado está indicado retirar el catéter y cultivar la punta. La infección relacionada con el catéter es rara, y para prevenirla se usan filtros antibacterianos, y es necesario extremar las medidas de asepsia en la preparación, punción y en la administración de medicación por el catéter. La pérdida del filtro implica que se debe retirar inmediatamente el catéter y proceder a su cultivo.

OBSTRUCCIÓN

Las 3 causas más comunes por orden de frecuencia son:

  • Acodamiento del catéter a lo largo de su trayecto por la piel
  • La compresión del catéter (que suele ser postural)
  • La obstrucción a nivel del filtro antibacteriano (en general por burbujas de aire).

INYECCIÓN A TRAVÉS DEL CATÉTER

Antes de inyectar cualquier fármaco por un catéter epidural, hay que asegurarse de que se trata de un catéter epidural, comprobar la integridad de los apósitos y las conexiones, y comprobar que el catéter está localizado en el espacio epidural. Cabe la posibilidad de que el catéter se encuentre en un vaso o en el espacio subaracnoideo (bien inicialmente o por posterior migración). La administración intravascular o subaracnoidea inadvertidas de mórficos o AL, puede poner en alto riesgo la vida del paciente (depresión respiratoria severa, convulsiones, colapso cardiovascular), lo que exigirá medidas de reanimación inmediatas. Para descartar la localización intravascular o subarcnoidea del catéter epidural se debe aspirar con una jeringa de 2cc y no debe salir nada; si sale sangre o líquido significa que el catéter está en un vaso o en el espacio subaracnoideo, y no se debe administrar el fármaco. Aunque el test de aspiración sea negativo, si debemos administrar un bolo, éste se hará de forma lenta y se debe vigilar al paciente durante la 1ª hora, ya que si ha habido una administración inadvertida de mórfico en espacio subaracnoideo, la depresión respiratoria severa se puede manifestar en ese tiempo.

RETIRADA DEL CATÉTER EPIDURAL

La retirada se debe hacer en ausencia de alteración de la coagulación. Si el enfermo está anticoagulado, se debe esperar a que se normalice la coagulación y si el paciente está con heparina de bajo peso molecular, hay que esperar a que pasen 12 horas desde la última dosis.

Procedimiento: paciente en decúbito lateral (con cuello y espalda flexionados hacia adelante), se retira el apósito. Se agarra el catéter cerca de la zona de inserción y se tira lentamente. Cuando se haya extraído el catéter, se comprueba que la punta es azul (o negra), lo que  indica que se ha extraído el catéter en su totalidad. Se desinfecta y se coloca un apósito oclusivo. En la hoja de observaciones se deja constancia de la actividad realizada.

**CUIDADOS DE ENFERMERÍA (de un paciente con catéter epidural)

  • Control constantes vitales
  • Valoración del dolor (EVA)
  • Comprobación de la permeabilidad y sujeción del catéter
  • Inspección del punto de entrada del catéter (al menos 1 vez al día)
  • Valoración bloqueo motor y sensitivo (es importante valorar la paresia de miembros inferiores, si se produjera hay que disminuir la perfusión a 4ml/h, ya que se pueden producir escaras). Ver imagen nº8: escala de Bromage (al final del artículo).
  • Sondaje vesical (en caso de retención urinaria)
  • Detectar precozmente efectos secundarios graves (depresión respiratoria, hipotensión, complicaciones infecciosas y hemorrágicas), y valorar y tratar efectos secundarios menos graves (vómitos, prurito, temblores).

BLOQUEO SUBARACNOIDEO O RAQUIANESTESIA

Se trata de la punción del espacio subaracnoideo: tras atravesar el espacio epidural se perfora la duramadre para acceder al espacio subaracnoideo con el líquido cefalorraquídeo (LCR) en el que se inyectará el AL.

Esta técnica se utiliza más en anestesia quirúrgica que para el tratamiento del dolor agudo, pero es importante conocerla, ya que la utilización de morfina intratecal prolonga el efecto analgésico (de 12 a 24 horas), pero también puede producir efectos secundarios tardíos, que Enfermería debe conocer para poder mejorar sus cuidados.

**MATERIAL

-Set de raquianestesia (incluye: 2 jeringas, aguja SC, gasas, aguja de raqui nº25G)

-Guantes estériles

-Compresa de secado

-Bata

-Apósito estéril

-Paño de campo

-Paño estéril para la mesa de mayo.

Además hay que tener preparado:

-Desinfectante para la piel (povidona iodada o clorhexidina)

-Spray fijador

-Material para intubación (carro de parada)

**Tener preparado: atropina y efedrina

**ANESTÉSICOS LOCALES

Anestésicos para la piel: mepivacaína al 2% o lidocaína al 2%

Anestésicos intradural:

  • Bupivacaína hiperbárica al 0,5%
  • Bupivacaína isobárica: -sin vasoconstrictor al 0,5%

-con vasoconstrictor al 0,25% o 0,5%

La adición de un vasoconstrictor, disminuye la eliminación del anestésico local al producir una vasoconstricción de la región, lo que aumenta la duración del efecto del anestésico.

Diferencia entre solución hiperbárica e isobárica:

La hiperbárica tiene más densidad que el LCR (ya que lleva glucosa: 80mg), y la isobárica tiene igual densidad que el LCR (no lleva glucosa).

En la práctica, la bupivacaina isobárica tiene una duración más prolongada que la hiperbárica, por lo que se usa en intervenciones que se preveen que van a durar más tiempo.

La hiperbárica produce un bloqueo simpático más fuerte que la isobárica (por lo que produce más hipotensión), y la isobárica es más cardioestable y no se modifica con la posición del paciente.

Coadyuvantes:

  • Fentanilo: la bupivacaína se asocia normalmente con fentanilo, para así aumentar el efecto analgésico.
  • Morfina: también se puede usar la morfina como coadyuvante a la bupivacaína, pero al igual que los opioides IV, también puede producir: depresión respiratoria, náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria. La depresión respiratoria puede ser temprana o tardía. La primera se produce en las primeras 2 horas tras la inyección. La tardía se puede producir hasta 6-10 horas tras la inyección (incluso 24 horas, sobre todo con dosis >200µg), ya que la morfina al ser menos liposoluble que el fentanilo, permanece más tiempo en el LCR aumentando la posibilidad de depresión respiratoria (pero también se prolonga el efecto analgésico).

**PROCEDIMIENTO DE LA TÉCNICA

-Instaurar y fijar una vía venosa

-Monitorizar signos vitales (FC, TA, SatO₂)

-Preparar mesa de mayo con el material

-Colocación del paciente (igual que para la epidural)

-El anestesista procederá a la desinfección de la piel

-Enfermería ofrece la medicación al anestesista

-Una vez hecha la punción, se aplica el spray fijador, y el apósito

-Se vuelva a colocar al paciente en decúbito supino.

**CUIDADOS DE ENFERMERÍA (de un paciente con raquianestesia)

  • Control de constantes vitales
  • Valoración del dolor (EVA)
  • Valoración bloqueo motor y sensitivo (escala de bromage)
  • Sondaje vesical (si retención urinaria)
  • Detectar precozmente efectos secundarios graves (depresión respiratoria, hipotensión, complicaciones infecciosas o hemorrágicas) y valorar y tratar efectos secundarios menos graves (vómitos, prurito, temblores).
  • ANESTESIA EPI-RAQUÍDEA

Se administra el anestésico local en el espacio subaracnoideo y se deja un catéter en el espacio epidural para la analgesia postoperatoria. Material y cuidados (los mismos que se han visto anteriormente).

  • COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS CENTRALES

-Depresión respiratoria y sedación: es el efecto secundario más grave producido por los mórficos. En general, es más frecuente por vía IV que por vía epidural o raquídea. Tratamiento: el mismo que se ha visto anteriormente.

-Bradicardia: igual tratamiento que se ha visto anteriormente.

-Náuseas, vómitos: está en relación con la dosis de opioide, en muchos casos se desencadena o empeora con los movimientos. Tratamiento: igual que se ha visto antes.

-Retención urinaria y prurito: igual tratamiento que se ha visto antes.

-Reacción vagal: aparece durante la punción y se manifiesta por mareo, sudoración y bradicardia, a veces es extrema. Es más frecuente en varones jóvenes y cuando se pincha con el paciente sentado. Puede prevenirse administrando 0,5-1mg IV  de atropina antes de la punción. En caso de producirse, se tumbará al paciente, se administrará atropina IV, y se elevarán las piernas.

-Hipotensión arterial: se produce por la vasodilatación que genera el bloqueo de las fibras vasomotoras. Su instauración es progresiva en el bloqueo epidural y rápida en el bloqueo subaracnoideo (2-4 minutos). Para evitarla se infunde 500 cc de Ringer Lactato o Voluven 6% previamente a la punción con el fin de compensar la vasodilatación, y en caso de que aparezca, debe tratarse mediante expansión rápida de la volemia y con bolos de efedrina.

Es importante tener en cuenta que en caso de una cirugía con importante sangrado, el bloqueo simpático impide la aparición de una vasoconstricción compensadora, por lo que resulta fácil la existencia en postoperatorio inmediato de una inestabilidad hemodinámica secundaria a hipovolemia no compensable. El tratamiento es el mismo: expansión de la volemia y efedrina.

Cefalea postpunción: puede aparecer una cefalea intensa en un 1-2% de los bloqueos subaracnoideo y en el bloqueo epidural (por punción dural accidental). Aumenta con la bipedestación y se reduce con el decúbito supino. Se ha relacionado con la fuga de LCR desde el espacio subaracnoideo hacia el epidural a través del orificio de la duramadre. Y es más frecuente cuanto mayor es el calibre de la aguja, y se ha relacionado también con la forma de la punta de dicha aguja (siendo menor con las agujas de punta de lápiz). Requiere tratamiento por el anestesista (si no cede después de 36 horas, puede requerir parche hemático).

Complicaciones infecciosas: meningitis y absceso epidural. Se deben a una técnica séptica y requieren un tratamiento inmediato con antibióticos y drenaje quirúrgico en el caso del absceso. Para evitarlas es necesario extremar las medidas de asepsia en la preparación y en la punción (manejo estéril del catéter, uso de filtro antibacteriano y retirada del catéter si hay signos locales de inflamación).