Hemocromatosis hereditaria. Revisión bibliográfica

Hemocromatosis hereditaria. Revisión bibliográfica

Autora principal: María Armengod Burillo

Vol. XVII; nº 20; 830

Hereditary hemochromatosis. Bibliographic review

Fecha de recepción: 11/09/2022

Fecha de aceptación: 14/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 20; 830

AUTOR PRINCIPAL:

• María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

COAUTORES:

• Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández, Zaragoza, España.
• Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.
• David Corzán López. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.
• Miguel Oros Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza, España.
• Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.
• Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1. RESUMEN

La hemocromatosis primaria es una enfermedad de carácter hereditario en la que existe un exceso de hierro que se deposita en el organismo. Éste se almacena en los tejidos y órganos, especialmente el hígado y, en algunos casos, en el corazón. Sin un diagnóstico certero y un tratamiento posterior, esta enfermedad puede conllevar un fallo orgánico. Muchos de los síntomas de la hemocromatosis se parecen a los de otras enfermedades. No todos los pacientes muestran los mismos síntomas. El facultativo diagnosticará la hemocromatosis tomando en cuenta sus antecedentes médicos y familiares, una exploración y anamnesis previa y los resultados de pruebas y procedimientos diagnósticos. Como tratamiento destacan las flebotomías terapéuticas, fármacos concretos y cambios en la dieta y en el estilo de vida.

PALABRAS CLAVE: hemocromatosis, hereditaria, hierro, hematología, dieta

ABSTRACT

Primary hemochromatosis is a hereditary disease in which there is an excess of iron that is deposited in the body. This is stored in the tissues and organs, especially the liver and, in some cases, in the heart. Without an accurate diagnosis and subsequent treatment, this disease can lead to organ failure. Many of the symptoms of hemochromatosis resemble those of other diseases. Not all patients show the same symptoms. Your doctor will diagnose hemochromatosis based on your medical and family history, a previous examination and history, and the results of diagnostic tests and procedures. As treatment, therapeutic phlebotomies, specific drugs and changes in diet and lifestyle stand out.

KEYWORDS: hemochromatosis, hereditary, iron, hematology, diet

2. INTRODUCCIÓN

La hemocromatosis se define como la acumulación excesiva de hierro en el organismo que provoca un daño tisular. Este aumento de hierro se caracteriza por un incremento en la absorción intestinal del mismo desde el momento del nacimiento (hemocromatosis hereditaria). La hemocromatosis hereditaria (HH) es una enfermedad genética de tipo autosómico recesivo muy frecuente en el mundo occidental. Los pacientes que la padecen, acumulan grandes cantidades de hierro en el organismo, pudiendo afectar a diversos órganos como son el hígado, páncreas o corazón. El hierro almacenado en exceso en diferentes órganos altera su función y provoca lesiones. Aunque, si bien es cierto, actualmente se desconocen los mecanismos por los cuales se genera tal aumento de hierro a nivel intestinal (1).

En el año 1996, fueron identificadas dos mutaciones en el gen de la proteína HFE. Estas alteraciones recibieron el nombre de; C282Y y H63D. Estas juegan un papel muy importante en el paso del hierro desde la sangre hasta el interior de las células del organismo. En Europa, entre el 60-100% de los pacientes con HH heredan un gen C282Y por parte de ambos progenitores o heredan un gen C282Y de un progenitor y un gen H63D del otro (1).

3. FISIOPATOLOGÍA

El contenido corporal total normal de hierro es de alrededor de 2,5 g en las mujeres y de 3,5 g en los hombres. Como los síntomas pueden no aparecer hasta que la acumulación de hierro es excesiva, a veces no se reconoce la hemocromatosis hasta más tarde en la vida, aun cuando es una anomalía hereditaria. El mecanismo de sobrecarga de hierro en la hemocromatosis consiste en un incremento de su absorción digestiva, provocando un depósito crónico de hierro a nivel tisular. La hepcidina, un péptido derivado del hígado, es el mecanismo de control más importante para la absorción de hierro. La hepcidina normalmente experimenta una regulación positiva cuando las cantidades de hierro son elevadas y, a través de su efecto inhibidor sobre la ferroportina, impide la absorción excesiva de hierro y su almacenamiento en las personas normales. La hemocromatosis tipos 1 a 4 comparten la misma base patogénica. Por lo general, la lesión tisular parece deberse a radicales libres hidroxilo reactivos. En el hígado, la peroxidación lipídica asociada al hierro induce la apoptosis de los hepatocitos, que estimula la activación de las células de Kupffer y la liberación de citocinas proinflamatorias. Estas citocinas activan a las células estrelladas hepáticas para producir colágeno, lo que resulta en una acumulación patológica de fibrosis hepática (2).

4. ETIOLOGÍA HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA.

La hemocromatosis hereditaria se clasifica en varios tipos, basados en diversos factores y en la posterior manifestación de los síntomas. Se han identificado más de cuatro tipos, pero estos son los más frecuentes (3):

• HFE(tipo I o HH clásica): es el tipo más frecuente. De herencia autosómica recesiva cuyos síntomas se inician en la edad adulta.
• Hemocromatosis juvenil (tipo II): presenta una herencia autosómica recesiva y se inicia en la infancia o en la juventud.
• Mutación del receptor 2 de transferrina (tipo III): corresponde a una herencia autosómica recesiva cuyos síntomas se inician en la edad adulta joven.
• Mutaciones de ferroportina (tipo IV): se manifiesta con dos fenotipos, uno de ellos de tipo hepático y tipo de clase macrófaga. Presenta una herencia autosómica dominante y con inicio en la edad adulta
  5. CUADRO CLÍNICO.

El depósito excesivo de hierro en los distintos órganos, puede dar lugar al desarrollo de varias enfermedades crónicas asociadas. En la mayoría de los casos, provoca una leve lesión que se manifiesta con síntomas muy sutiles, fundamentalmente en forma de fatiga o astenia. Cuando la hemocromatosis hereditaria progresa, aparecen graves alteraciones de diferentes órganos. El hígado es el órgano que se afecta más frecuentemente, causando complicaciones como son la hepatopatía crónica y cirrosis hepática, cáncer de hígado de tipo carcinoma. A su vez, otro órgano que puede verse alterado es el corazón, favoreciendo la aparición de episodios de insuficiencia cardiaca. En el páncreas puede causar cuadros clínicos de diabetes mellitus insulinodependiente. Finalmente, la afectación del hipotálamo y de la hipófisis puede dar lugar a diversas manifestaciones endocrinológicas, fundamentalmente hipogonadismo (1).

6. DIAGNÓSTICO DE LA HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

El diagnóstico de la hemocromatosis hereditaria consiste en demostrar la existencia de sobrecarga férrica tanto en la sangre como en los órganos, especialmente el hígado como ya se ha mencionado anteriormente. El diagnóstico de la enfermedad se basa en detectar la existencia de un aumento de las reservas de hierro mediante la determinación de la capacidad de fijación de Fe de la transferrina, estimada por el índice de saturación de la transferrina, y la determinación de la ferritina sérica. Ambos parámetros se obtienen por medio de una analítica de sangre. Asimismo, la ferritina sérica es también un factor predictor de fibrosis hepática avanzada y cirrosis en pacientes con hemocromatosis hereditaria. Unos niveles mayores de 1.000 μg/l apoyan la existencia del cuadro clínico de cirrosis en el paciente. Si a estas cifras se le suma una elevación de transaminasas hepáticas predicen, a nivel analítico, la presencia de cirrosis en el 80% de los pacientes homocigotos C282Y (4).

Cuando hay alteración de los marcadores fenotípicos se debe realizar un estudio de los marcadores genotípicos, definidos por la presencia familiar de homocigosis C282Y o heterocigosis compuesta C282Y/H63D (3, 4).

Posteriormente, desde que se dispone del control analítico y genético de la mutación en los pacientes que padecen la enfermedad, la biopsia hepática juega un papel secundario en el proceso diagnóstico de la hemocromatosis. Su aplicación manifiesta fines pronósticos. En el examen histológico de la biopsia hepática se observan depósitos de hierro en las células. A medida que aumenta la sobrecarga férrica, aparecen nódulos sideróticos que son agregados de células de Kupffer, depósito de Fe en células epiteliales biliares y fibrosis en los tractos portales (4).

Finalmente, dentro de los tipos de diagnóstico por imagen que se disponen, caben destacar dos de ellos (4):

• Resonancia magnética: Debido a las propiedades paramagnéticas del hierro, es el mejor método diagnóstico no invasivo. Presenta una sensibilidad del 84–91% y una especificidad del 80–100%. Puede confirmar el diagnóstico, siendo capaz de distinguir entre la hemocromatosis hereditaria primaria y las formas secundarias de sobrecarga férrica, determinando la gravedad de la lesión y correlacionando el efecto del tratamiento, con la ventaja supletoria de que puede identificar las lesiones neoplásicas hepáticas de menor tamaño.
• Elastografía: Esta técnica se ha introducido en los últimos años como un método no invasivo eficaz en la valoración de la fibrosis de diferentes hepatopatías. También ha demostrado su utilidad en la hemocromatosis hereditaria.

7.    TRATAMIENTO DE LA HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

El tratamiento recomendado para la mayoría de los casos es la flebotomía terapéutica, si no hay contraindicación para su realización del procedimiento. El número de flebotomías es muy variable en función de cada paciente, según sus cifras analíticas o por cómo responde al tratamiento. Como media general, se extraen aproximadamente 500mL de sangre que, posteriormente, se deshecha, pues no presenta el mismo carácter altruista que ofrece la donación voluntaria de sangre. También se puede utilizar el tratamiento quelante, ya sea por vía parenteral con deferoxamina que tiene toxicidad ótica y ocular y elimina menos hierro que la flebotomía. También puede administrarse por vía oral, aunque esta forma de tratamiento de la hemocromatosis hereditaria presenta varios efectos adversos; eritema, problemas gastrointestinales y en la función renal. El paciente deberá recibir, además, el tratamiento de sus afectaciones orgánicas. A continuación, también es fundamental limitar la ingestión de hierro en la dieta, alcohol y los complementos alimenticios que se compongan por hierro y vitamina C ya que el ácido ascórbico aumenta la absorción intestinal de hierro y moviliza los depósitos pudiendo derivar en una cardiotoxicidad grave (5).

8. LA IMPORTANCIA DE LA DIETA EN EL TRATAMIENTO DE HH

El hierro de los alimentos se encuentra básicamente en dos formas: hemo y no hemo. El hierro hemo está presente en los productos de origen animal y el hierro no-hemo se encuentra en alimentos de origen animal y vegetal. La mayor reserva de hierro en plantas y animales es la ferritina. El hierro no-hemo presenta una absorción muy baja, que está influenciada por otros componentes de la dieta^, mientras que, el hierro de tipo hemo, presenta una absorción del 20-35%. La absorción de ambas formas de hierro tiene lugar fundamentalmente en el duodeno. Sin embargo, solamente un 10% de hierro que se ingiere es absorbido en este tramo del intestino, lo que supone que el 90% restante llega al colon y es excretado a través de las deposiciones. Dado que el proceso digestivo constituye el principal regulador fisiológico del hierro en el organismo, los componentes de los alimentos que afectan a su solubilidad y transporte intestinal, modificarán al mismo tiempo su capacidad de biodisponibilidad. El medio ácido en el intestino favorece la absorción de los minerales debido a que al pH bajo que mantiene. Los alimentos de origen animal contienen el denominado «factor carne» que incrementa la absorción de hierro, al igual que la vitamina C favorece su absorción a nivel intestinal. Para que esta activación de la absorción sea efectiva, deben ingerirse en la misma comida los alimentos ricos en hierro y los que aportan vitamina C. No obstante, es habitual que aunque las personas con deficiencia de hierro conozcan que los cítricos aumentan la absorción de hierro, suelen tomarlos en ayunas o separarlos de las comidas principales que generalmente son las que aportan una proporción mayor del hierro de la dieta. Respecto a la grasa, los ácidos grasos saturados y el aceite de oliva, también favorecen la absorción de hierro, mientras que la grasa más insaturada reduce su biodisponibilidad. Es por ello que, cuando a un paciente se le diagnostica de hemocromatosis hereditaria, lo primer que este tiene que modificar es su dieta, reduciendo el consumo de carnes rojas, alimentos elaborados a base de sangre como bolas o morcilla, patés e hígado fundamentalmente. Junto con ello, una muy buena alternativa de tratamiento dietético es el consumo de un té al día después de la comida principal. Esto se debe a que el té, sin ninguna clase de añadidos, es un quelante del hierro, por lo que disminuirá su absorción a nivel intestinal en el organismo del paciente (6).

9. BIBLIOGRAFÍA

1. Moreira VF, López San Román A. Hemocromatosis hereditaria. REV ESP ENFERM DIG (Madrid). 2006; 98 (11): 883.
2. Adam Hamilton JP. Hemocromatosis hereditaria (hemocromatosis primaria). Johns Hopkins University School of Medicine. 2020.
3. Quigley P. Hemocromatosis hereditaria. Tratar la sobrecarga férrica. 2017; 34 (1): 30-37.
4. Ortiz Polo I, Paredes Arquiola JM, López Serrano A, Moreno Osset E. Hemocromatosis: etiopatogenia, diagnóstico y estrategia terapéutica. Universidad de Valencia, España. 2012; 11(19): 1153-1161.
5. Murillo Godínez G. Hemocromatosis. Med Int Méx. 2019 noviembre-diciembre;35(6):896-905.
6. Toxqui L, De Piero A, Courtois V, Bastida S, Sánchez-Muniz JF, Vaquero MP. Deficiencia y sobrecarga de hierro; implicaciones en el estado oxidativo y la salud cardiovascular. Hosp. 2010; 25(3)