Exudado: es el conjunto de elementos extravasados en el proceso inflamatorio, que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo. Provoca el edema inflamatorio, diferenciándose del trasudado por la mayor riqueza de proteínas y células.
Fibrinógeno: es una proteína soluble del plasma sanguíneo precursor de la fibrina, Es responsable de la formación de los coágulos de sangre. Cuando se produce una herida se desencadena la transformación del fibrinógeno en fibrina gracias a la actividad de plaquetas.
Gastrosquisis: es un tipo de defecto de la pared abdominal en el cual los intestinos y otros órganos se desarrollan fuera del abdomen del feto a través de una apertura de la pared abdominal, casi siempre a la derecha del cordón umbilical. El defecto originalmente es producido por una involución defectuosa del mesénquima embrionario en su unión con el tallo corporal lo que resulta en una displasia de la pared abdominal.
Gastrostomías: se denomina gastrostomía o gastrostomía endoscópica percutánea (más conocida por sus siglas en inglés: PEG) a una intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago.
Íleo: paralítico disminución o ausencia de peristaltismo intestinal, que puede aparecer tras la cirugía abdominal, tras una lesión peritoneal o asociado a distintas patologías.
Infección transmural: la migración transmural o traslocación se define como el pasaje de patógenos potenciales orofaríngeos y/o gastrointestinales a través de la mucosa ya sea del tracto digestivo normal o lesionado hacia los tejidos linfoideos asociados con el intestino (GALT), macrófagos, nódulos linfáticos mesentéricos, hígado, bazo y sangre.
Intradermorreacciones: consisten en la aplicación intradérmica de una sustancia conocida con la finalidad de evaluar la hipersensibilidad retardada (HSR). Se utilizan con fines diagnósticos y pronósticos en algunas enfermedades.
Insuficiencia cardíaca congestiva: es el resultado de daño al músculo cardíaco. Este daño puede ser causado por anomalías tales como un ataque al corazón, alta presión arterial, defectos cardíacos congénitos, o arteriosclerosis. Esto debilita la capacidad del corazón en mantener la circulación sanguínea corporal.
Insuficiencia renal crónica: se produce cuando los riñones no son capaces de filtrar las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre adecuadamente. Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en el índice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero.
Nefropatía: se refiere a daño o a la enfermedad del riñón. Literalmente la palabra nefropatía significa «padecimiento del riñón».
Onfalocele: es un defecto congénito en el cual se presenta protrusión (Avanzamiento anormal de una parte, tumor u órgano, por aumento de volumen o por una causa posterior que lo empuja) de los intestinos u otros órganos abdominales del bebé a través del ombligo, es un tipo de hernia.
Osmolaridad: es la medida usada por farmacéuticos, médicos y biólogos para expresar la concentración total (medida en osmoles/litro en vez de en moles/litro como se hace en química) de sustancias en disoluciones usadas en medicina.
Peritoneo: membrana serosa, fuerte e incolora, que cubre las paredes pélvicas y abdominales, la superficie inferior del diafragma y, reflejándose en diversos puntos, la superficie de las vísceras abdominales. El peritoneo mantiene los órganos en su posición correcta y ayuda a distribuir la vascularización a través de sus repliegues.
Pleocitosis linfocítica: se componen de una población de más del 70% de linfocitos maduros pequeños y de linfocitos reactivos, aunque también puede incluir una cantidad variable de células monocitoides. Un ejemplo típico es el virus del moquillo, que clásicamente puede obtenerse un patrón de pleocitosis linfocítica leve a moderada.
Polineuropatía: es un término colectivo para un síndrome de enfermedades inflamatorias y degenerativas que afectan al sistema nervioso periférico. Los síntomas de una neuropatía pueden ser sensitivos, motores o autonómicos.
Taquicardia: es el incremento de la frecuencia cardiaca superior a cien latidos por minuto en reposo y una contracción demasiado rápida de los ventrículos.
Taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales. Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 15 y 20 ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor (alrededor de 40).
Urea: es un compuesto químico cristalino bipolar e incoloro, de fórmula CO(NH2)2. Se encuentra abundantemente en la orina y en la materia fecal. Es el principal producto terminal del metabolismo de proteínas en el hombre y en los demás mamíferos.
Uremia: también llamado síndrome urémico, es un conjunto de síntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios, digestivos, etc., producido por la acumulación en la sangre de los productos tóxicos que, en estado general normal, son eliminados por el riñón y que se hallan retenidos por un trastorno del funcionamiento renal.
Ureterostomías: es la exteriorización de los uréteres a la piel. Puede ser unilateral, si se aboca solo un uréter o bilateral si se abocan los dos. En este caso, pueden conectarse los dos uréteres y abocarlos al exterior a través de un único estoma.
Vasoconstricción: es la constricción o estrechamiento de un vaso sanguíneo. Cuando un vaso sanguíneo se constriñe, se produce una restricción o disminución del flujo sanguíneo.
Vasculopatía: Término general empleado para describir cualquier trastorno de los vasos sanguíneos.
INTRODUCCIÓN
La peritonitis constituye una de las complicaciones más frecuentes en pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal, especialmente la de etiología bacteriana. (García P y Col, 2009).
La peritonitis se define como la inflamación de la capa serosa que recubre la cavidad abdominal. La peritonitis secundaria es la forma más común de ésta y ocurre como complicación de daño o enfermedad intra-abdominal, cuando microorganismos, secreciones y material de un órgano intra-abdominal entran a la cavidad peritoneal. Dicha peritonitis engloba a la asociada con diálisis peritoneal o con la presencia de un sistema de derivación ventrículo-peritoneal. En Estados Unidos de Norteamérica y Europa, representa una de las principales complicaciones infecciosas de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), y conlleva el riesgo de secuelas (fibrosis y adherencias peritoneales) que pueden comprometer la eficacia dialítica de la membrana peritoneal. Los principales agentes causales de peritonitis asociada a diálisis peritoneal son: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis (SCN); sin embargo, los bacilos gramnegativos (BGN) son responsables de la tercera parte de los casos. Con menor frecuencia se observan hongos, parásitos y virus (Morales j y col, 2007).
El presente estudio permitió aislar e identificar microorganismos causantes de infecciones en líquido perineal de pacientes dializados, para de esta manera realizar un diagnóstico temprano y por lo tanto ofrecer un tratamiento oportuno.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La población que es asistida por problemas renales y solicitan cuidados constantes ingresan a los servicios de CLÍNICA RENAL R.T.S. LTDA. SUCURSAL VALLEDUPAR SANTA RITA. Al recurrir a procedimientos como la diálisis peritoneal el paciente corre el riesgo de contraer una infección bacteriana sino se realiza con los cuidados necesarios ya que el líquido peritoneal es un líquido de derrame estéril. Estas muestras se obtienen generalmente por punción percutánea, por lo tanto, se debe realizar una rigurosa asepsia de la zona que se va a puncionar, para evitar la contaminación de la muestra con flora cutánea y minimizar el riesgo de infección del paciente asociado al procedimiento, pero la inadecuada toma y manejo de muestra o una mala asepsia puede causar un arrastre de bacterias tanto de la flora normal como del ambiente hospitalario.
Entre estas bacterias podemos mencionar las siguientes:
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Enterobacter cloacae
Klebsiella pneumoniae
Enterococus faeceum
Escherichia coli. Entre otras.
Estos son algunos de los agentes microbianos que afectan comúnmente a estos pacientes durante el procedimiento de la diálisis. La diálisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar líquidos y electrólitos en pacientes que sufren insuficiencia renal aguda y crónica de distinta etiología y en otras patologías como alteraciones metabólicas e intoxicaciones. Este procedimiento se efectúa en pacientes con problemas renales. En la cual esta patología se manifiesta como un trastorno de la función renal caracterizado por una alteración en el filtrado glomerular y, por consiguiente, por una incapacidad de los riñones para excretar los productos de desecho nitrogenados, conservar los electrólitos y conseguir una adecuada concentración de la orina.
Al obtener el líquido peritoneal por medio de la diálisis, estos son llevados al laboratorio clínico Nancy Flórez García para ser analizados mediante un cultivo y un estudio citoquímico; obteniendo así un mejor diagnóstico que ayude al médico en proporcionar un adecuado tratamiento al paciente y al mismo tiempo llevar un control de los microorganismos más frecuentemente aislados en el laboratorio, con el fin de mejorar la calidad de la toma y manejo de la muestra.
2. JUSTIFICACIÓN
Al realizarse un procedimiento como la diálisis peritoneal el paciente corre el riesgo de contraer una infección bacteriana sino se realiza con los cuidados necesarios ya que el líquido peritoneal es un líquido de derrame estéril. Estas muestras se obtienen generalmente por punción percutánea, por lo tanto, se debe realizar una rigurosa asepsia de la zona que se va a puncionar, para evitar la contaminación de la muestra con flora cutánea y minimizar el riesgo de infección del paciente asociado al procedimiento, pero la inadecuada toma y manejo de muestra o una mala asepsia puede causar un arrastre de bacterias tanto de la flora normal como del ambiente hospitalario. Los microorganismos ya sean hongos o bacterias dependiendo de su especie o grado de patogenicidad tienen la capacidad de producir infecciones en líquido peritoneal en los pacientes permitiendo la complicación de su estado de salud hasta producirle la muerte en caso de que no exista una buena identificación acompañado de un tratamiento oportuno y efectivo.
La peritonitis es la complicación más frecuente de estos pacientes y por eso es motivo de estudio la identificación y prevalencia de microorganismos patógenos que pueden estar implicados en este proceso infeccioso que le puede producir la muerte a muchos pacientes por el poco tiempo que se posee para actuar en contra de ellos; y de esta manera proporcionar información al personal médico sobre los cuidados respectivos que debe tomar en este tipo de procedimiento y evitar que se sigan produciendo este tipo de contaminaciones.
3. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Este estudio se encuentra enmarcado en la línea de investigación enfermedades infecciosas, instituida en el programa de microbiología, correspondiente a la facultad de ciencias de la salud de la Universidad Popular del Cesar.
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General
Identificar las bacterias y hongos que se encuentran con más frecuencia en muestras líquido peritoneal de pacientes dializados que llegan al Laboratorio Nancy Flórez García.
4.2 Objetivos Específicos
4.2.1 Determinar por medio de siembras en cultivos microbiológicos el porcentaje de líquidos con resultados positivos y negativos para pacientes que se realizan diálisis peritoneal.
4.2.2 Identificación mediante el sistema VITEK los diferentes microorganismos aislados en las muestras de liquido peritoneal de pacientes dializados.
5. MARCO TEÓRICO
5.1 Antecedentes
Estudio realizado por García y col (2009), en el hospital universitario puerta del mar, en Alcázar de San Juan en Ciudad Real se llevo un estudio para determinar Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal continua ambulatoria: descripción de 10 casos; reporta una prevalencia de Candida parasilopsis 40%, Candida albicans 30%, Candida tropicalis 10%, Candida glabrata 10%, Candida famata 10%, fusarium oxysporum 10%. (García y col, 2009).
En un estudio realizado por Rodríguez y col (2011), en ciudad de México cuyo propósito era identificar Gérmenes más frecuentes en peritonitis asociada a diálisis peritoneal en pacientes con insuficiencia renal crónica en el Servicio de Urgencias; reporta una prevalencia de Staphylococcus coagulasa negativo 67% del total, Staphylococcus aureus 14%. (Rodríguez y col, 2011).
Estudio realizado por José Morales y col (2007), retrospectivo transversal de serie de casos, realizado en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, que incluyó niños mayores de un mes hasta 18 años de edad, con diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis peritoneal, durante el período de enero 2000 a diciembre 2005, reporta Staphylococcus aureus 40.54%, Staphylococcus coagulasa negativo 18.91%, Escherichia coli 9.45%, Klebsiella pneumoniae 5.40%, Proteus vulgaris 1.35%, BGN no identificado 1.35%, Acinetobacter baumannii 1.35%, Pseudomonas aeruginosa 8.10%, Enterococcus sp. 8.10%, Streptococcus sp. 2.70%, Candida albicans 2.70%. (Morales J y col, 2007).
Estudio realizado por Huezo M y col (2006), descriptivo longitudinal prospectivo Durante el período del 1 de Enero al 30 de Septiembre de 1998 en el Servicio de Nefrología, Hospital Escuela de la universidad autónoma de honduras, donde se reporto Klebsiella (18.7%), Serratia (18.7%), Bacilos Gram negativos no fermentadores de glucosa (18.7%), Staphylococcus coagulasa negativa (12.5%) y los hongos (6.2%). (Huezo M y col, 2006).
Un reciente estudio llevado a cabo por Montravers y col (2006) del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario de Valme, Sevilla España; hace énfasis sobre el papel que desempeña una cándida cuando se aísla en líquido peritoneal. Estos autores demuestran que el pronóstico de la peritonitis por Candida sp. Depende del origen de la infección (comunitaria frente a nosocomial). En el grupo de pacientes con peritonitis candidiásica nosocomial la mortalidad y morbilidad fueron significativamente más altas que en el de la peritonitis comunitaria, hecho que apoyaría su papel patógeno. En este mismo estudio, el origen de la peritonitis en el tracto gastrointestinal superior (odds ratio [OR]: 4,9; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,6-14,8) y el aislamiento de Candida en el liquido peritoneal (OR: 3,0; IC del 95%, 1,3-6,7; p < 0,001), fueron factores de riesgo independientes de mortalidad en pacientes con peritonitis nosocomial. (Úbeda A y col, 2010).
En otro trabajo, Dupont y col (2002) del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario de Valme, Sevilla España; estudiaron una muestra de pacientes con peritonitis ingresados en UCI. Incluyeron a 271 pacientes, de los cuales 83 (30,6%) presentaban peritonitis por Candida spp. La especie más frecuentemente aislada fue Candida albicans (74%), seguida de Candida glabrata (17%). El análisis multivariante de las variables designó como factores de riesgo independientes asociados a mortalidad en UCI: APACHE II > 17 (OR: 28,4), fallo respiratorio (OR: 10,6), origen de la peritonitis en tracto gastrointestinal alto (OR: 7,8), resultado positivo para Candida spp. En el examen directo del líquido peritoneal (OR: 4,7). (Ubeda A y col, 2010).
En un estudio realizado por Escalante E y Padilla J (2010) en el Hospital Nacional De Niños Benjamín Bloom de el salvador Guatemala, titulado “Frecuencia de bacterias aisladas en líquidos peritoneales de pacientes atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, de Marzo de 2009 a Marzo de 2010”, se reporto: Enterobacter cloacae 21.4%, Staphylococcus aureus 19.0%, Pseudomonas aeruginosa 16.6%, Staphylococcus epidermidis 11.9%, Klebsiella pneumoniae 9.5%, Escherichia coli 4.8%, Stenotrophomona maltophilia 4.8% Staphylococcus saprophyticus 2.4%, Serratia marcenses 2.4%, Aeromona hidrophyla 2.4%, Staphylococcus hominis 2.4%, Enterococcus faeceum 2.4%. (Escalante E y col, 2010).
En un estudio realizado por Paredes Juan y col (2006), en el México titulado “ Estudio bacteriológico del paciente con peritonitis debida a diálisis peritoneal continua ambulatoria en el Hospital General de México” se reporto: En el grupo de gran negativos las bacterias aisladas con mayor frecuencia en los cultivos de liquido peritoneal fueron las enterobacterias 75.67%, mientras que en el grupo de gram positivos los microorganismos más aislados fueron los coagulasa negativos 64% y positivos 36%. Por espécimen bacteriano especifico el más frecuente fue: Staphylococcus epidermidis 20%, Escherichia coli 13%, Staphylococcus aureus 11.25%, Pseudomona aeruginosa 11.25%, Serratia marcescens 3.75%, Enterococo cloacae 3.75%, Enterobacter brevis 3.75%, Proteus mirabilis 2.5%, Klebsiella omithinolytica 2.5%, Acinetobacter baumannii 2.5%. Hubo 3 casos de infecciones fúngicas por Candida albicans 3.75%.
Mujer de 46 años diagnosticada de insuficiencia renal de etiología no filiada. En tratamiento domiciliario con diálisis peritoneal con cicladora. Tras el inicio de PD, desarrolló diabetes mellitus. A los dos años del inicio en DP, comenzó con infecciones de repetición del orificio de salida producidas por Corynebacterium, Peptoestreptococcus, Prevotella, Bacteroides urealyticus, Staphylococcus epidermidis, Microsporidium, Candida glabrata y Escherichia coli. Se realizó tratamiento antibiótico completo basado en antibiogramas. Olea t y col (2006).
Por tales antecedentes se llevó a cabo una investigación cuyo objetivo fue describir los microorganismos más frecuentes reportados en los cultivos de líquido peritoneal en pacientes con peritonitis asisten al Laboratorio Clínico Nancy Flórez García.
5.2 Bases teóricas
5.2.1 Peritoneo
Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y células monoteliales, y que se configura en dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participación en los intercambios y otra visceral que recubre las vísceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguíneo de 90–120ml/min y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m². Se comporta como una membrana (parcialmente) semipermeable y debe ser considerado como un órgano excretor. (Sandi M y col, 2010).
La membrana peritoneal está compuesta por:
• Un endotelio capilar con una capa continúa de células mayoritariamente no fenestradas, con uniones intercelulares, y soportado por una membrana basal subendotelial.
• Tejido intersticial.
• Una capa de células mesoteliales con vellosidades y poros intercelulares, y membrana basal submesotelial.
• Un sistema linfático compuesto de linfáticos iniciales, capilares linfáticos, lagunas linfáticas y vasos colectores localizados fundamentalmente en la región subdiafragmática, capaz de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal
La barrera está configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaños y que limitan diferentes permeabilidades:
• Poros muy pequeños, denominados aquaporinas, de radio entre 0,2–0,4 nm que corresponden a canales a través de las células endoteliales y que sólo son permeables al agua.
• Poros pequeños, de radio entre 0,4–0,55 nm. con una distribución universal, y que son permeables al agua y a solutos de pequeño tamaño.
• Poros grandes, que transportan pasivamente las macromoléculas.
A través de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenómenos de la diálisis:
• Difusión y convección
• Ultra filtración.
DIFUSIÓN
Es el principal mecanismo por el que la diálisis peritoneal promueve la salida de solutos, se trata de un proceso espontáneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera semipermeable, tienden a alcanzar una concentración uniforme, en nuestro caso, las dos soluciones serían la sangre capilar por un lado y la solución introducida en la cavidad peritoneal por otra, haciendo de membrana semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barrera heterogénea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos. (Sandi m y col, 2010)
Los factores que afectan a la difusión son:
• Gradiente de concentración.- diferencias de concentración de un soluto entre los lados de la membrana. La diferencia es máxima al principio y tiende a disminuir según el tiempo de diálisis. En la clínica este parámetro se expresa en la relación concentración dializado / plasma (D/P) medida a los 40 min., a las dos horas y a las cuatro horas.
• Peso molecular del soluto, las moléculas más ligeras y más pequeñas, difunden más rápidamente.
• Características de la membrana que son diferentes para cada situación clínica, y pueden ser alteradas por infecciones, irritación química etc.
Por medio del mecanismo de difusión se van a producir los intercambios de sales y de otros solutos entre la sangre y el líquido peritoneal. El intercambio es una función de las diferentes concentraciones del soluto a ambos lados de la membrana lo que permite elegir líquidos peritoneales de diferente composición según las necesidades de cada enfermo. (Sandi m y col, 2010)
CONVECCIÓN
Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana por el movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeños y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto. Los fenómenos de difusión y convección permiten el paso se substancias del peritoneo al plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en función del gradiente, y más lento después. (Sandi m y col, 2010)
ULTRAFILTRACIÓN
Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento de agua a través de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmótica que se genera introduciendo una solución de diálisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones a los dos lados de la membrana, así la fuerza osmótica de un soluto depende de su concentración y es mayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento. (Sandi M y col, 2010)
La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos y toxinas. Está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado. (García P y col, 2006)
Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeño peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico etc. Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composición similar al líquido extracelular, y dejándolo un tiempo en el interior del peritoneo. (Figura 1: diálisis peritoneal). Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido.
Figura 1: diálisis peritoneal. Autor: Rivas R y Sánchez M, 2006
Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se añade glucosa a la solución de diálisis, y esta diferencia de Osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infección, irritación), o disminución del flujo sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar (ej: vasoconstricción, vasculopatías) (García P y col, 2006)
La diálisis peritoneal es más eficaz en niños y lactantes que en los adultos, debido a una serie de características fisiológicas especiales que los diferencian:
• tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)
• la membrana peritoneal de los niños es más permeable, con lo cual, absorberá la glucosa más rápidamente y se producirá antes la ultrafiltración. Sin embargo, también perderá más proteínas hacia el líquido de diálisis, principalmente albúmina
• el peritoneo es más efectivo aclarando sustancias, especialmente en los niños más pequeños
El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinas endógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas.
CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorará especialmente su elección en caso de:
• Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis)
• Hernia diafragmática o cirugía del diafragma o fístula pleuroperitoneal o intraperitoneal
• Cirugía abdominal reciente
• Infección o celulitis de la pared abdominal
• Peritonitis
• Hemorragia intraperitoneal severa
• Intoxicación masiva o catabolismo rápido (no recomendable porque la diálisis actúa de forma más lenta)
• Pacientes en shock
5.2.2 Patogenia
La ruta de la infección puede ser por vía hematógena, linfática o por migración transmural a través de la pared desde la luz intestinal. Los pacientes cirróticos con ascitis con una concentración de proteínas baja (<1 g/dl) tienen alterada la actividad metabólica y fagocítica. (>5000/mm3) y/o un cultivo polimicrobiano se debe sospechar un absceso peritoneal o una peritonitis secundaria. (Gurgut M y col, 2006).
El diagnóstico se confirma por el cultivo del líquido peritoneal. En general el diagnóstico se efectúa por el estudio histológico de las muestras peritoneales biopsiadas por laparoscopia que muestran granulomas caseificantes. La intradermorreacción con PPD suele ser positiva y la radiografía de tórax es patológica en más del 50% de los pacientes. (Gurgut M y col, 2006)
Las defensas locales y generales del paciente son fundamentales para controlar la infección intraperitoneal. Independientemente de la causa que produce la peritonitis se desencadenan una serie de reacciones locales y sistémicas. La contaminación bacteriana del peritoneo produce de forma inmediata una reacción inflamatoria con una reacción vascular con aumento de la capacidad de absorción peritoneal y de la permeabilidad. La motilidad intestinal disminuye y la luz intestinal se distiende con gas y líquido. A nivel peritoneal se exuda líquido con un contenido alto de proteínas y con granulocitos que fagocitan y lisan los microorganismos. Las células mesoteliales segregan lisozima que tiene acción bactericida y los macrófagos producen citoquinas, factor de necrosis tumoral (TNF), interleuquinas (IL-1, IL-6) e interferón gamma.
El exudado peritoneal contiene fibrinógeno y se forman placas de fibrina en las superficies inflamadas del peritoneo con adherencias de las asas intestinales y el epiplón que tienden a delimitar anatómicamente la infección con la formación de colecciones supuradas o abscesos. Cuando los mecanismos de defensas locales y sistémicas no pueden localizar la infección, ésta progresa a una peritonitis difusa. Algunos de los factores que favorecen esta diseminación son la mayor virulencia de algunas bacterias, el grado de contaminación y su duración y alteraciones de las defensas del huésped. (Gurgut M y col, 2006)
A nivel sistémico, la presencia de bacterias y sus toxinas desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica con la activación y liberación de citoquinas y factores humorales con efectos citotóxicos. Este síndrome puede cursar con inestabilidad hemodinámica, disfunción multiorgánica y muerte. En los pacientes con peritonitis terciaria, la mala respuesta al tratamiento y la gravedad del cuadro se atribuyen a una liberación exagerada e incontrolada de citoquinas que no responde a ninguna terapéutica. (Gurgut M y col, 2006).
5.2.3 Manifestaciones clínicas
Al inicio los síntomas clínicos se confunden con el proceso responsable de la peritonitis y pueden variar dependiendo de la edad del paciente, la afectación de su estado general y el grado de extensión de la infección. (Gurgut M y col, 2006).
El síntoma principal es el dolor abdominal intenso que inicialmente puede estar localizado pero que posteriormente se generaliza. La localización de dolor depende de la patología de base y de si la inflamación está localizada o generalizada. En las perforaciones gástricas el dolor suele ser epigástrico y en la apendicitis el dolor suele iniciarse en la región periumbilical y a las pocas horas se localiza en la fosa ilíaca derecha. Cuando la infección progresa el dolor se generaliza, se agrava con los movimientos, con la tos y se acompaña de distensión abdominal con defensa muscular. (Gurgut M y col, 2006).
A la palpación, el abdomen está contracturado (vientre en tabla), distendido, inmóvil, difusamente doloroso a la palpación y a la descompresión (signo de Blumberg). Con frecuencia existe íleo acompañado de disminución de los ruidos intestinales. En general los pacientes presentan signos de gravedad con mal estado general, fiebre, taquicardia, taquipnea y ocasionalmente hipotensión, fallo multiorgánico y shock. La fiebre es un síntoma frecuente pero que puede faltar en los ancianos o inmunodeprimidos lo cual es un signo de gravedad y mal pronóstico. (Gurgut M y col, 2006)