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Identificación de bacterias y hongos más frecuentes aislados de 120 muestras liquido de diálisis peritoneal continua ambulatoria que llegan al laboratorio Nancy Flórez García

5.2.4 Agentes etiológicos capaces de producir peritonitis

Peritonitis significa inflamación del peritoneo o parte de él, debido a estímulos mecánicos, químicos o infecciosos, siendo el más importante el de origen bacteriano. Se han descrito cuatro vías de infección: intraluminal (la más frecuente), periluminal, transmural y hematógena, siendo esta última menos frecuente. En términos generales, Staphylococcus epidermidis utiliza la vía intraluminal, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas la vía periluminal, y el resto de microorganismos gramnegativos y anaerobios la vía transmural. (Bucio J y col, 2011).

La peritonitis infecciosa, dependiendo de su origen, suele clasificarse como primaria, secundaria y terciaria. La peritonitis primaria es poco frecuente (1-2%) y se observa básicamente en pacientes con ascitis que presentan una infección peritoneal sin una causa evidente. Una vez que se produce contaminación bacteriana en el peritoneo, se desencadena de forma inmediata una reacción inflamatoria local, con participación vascular, aumento de la capacidad de absorción peritoneal y de su permeabilidad. La motilidad intestinal disminuye y la luz intestinal se distiende con gas y líquido. (Bucio J y col, 2011).

A nivel peritoneal se exuda líquido con contenido alto en proteínas, así como granulocitos que fagocitan y lisan los microorganismos. Las células mesoteliales segregan lisozima que tiene acción bactericida y los macrófagos producen citoquinas, factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6 e interferón gamma. El exudado peritoneal contiene fibrinógeno, lo que favorece la formación de placas de fibrina en las superficies inflamadas del peritoneo con adherencias de las asas intestinales y el epiplón que tienden a delimitar anatómicamente la infección. Cuando los mecanismos de defensas locales y sistémicas no pueden localizar la infección, ésta progresa a una peritonitis difusa. (Bucio J y col, 2011).

La sospecha clínica de peritonitis se debe hacer al reconocer la aparición de líquido turbio al final de un ciclo de diálisis. Los criterios diagnósticos de peritonitis asociada a diálisis son: signos y síntomas de inflamación peritoneal, siendo el más frecuente el dolor abdominal, malestar general, náusea, vómito, diarrea, escalofríos y fiebre, además de líquido peritoneal con recuento celular elevado (> 100 células/microlitro) con predominio de neutrófilos, demostración de bacterias por medio de la tinción de Gram o el cultivo del líquido, así como leucocitosis. La tinción de Gram puede mostrar el agente causal en un 50-60%, aunque es positiva en un 9-40% de los episodios de peritonitis asociada a diálisis. Cuando es positiva, es un factor predictivo de los resultados del cultivo hasta en un 85% de los casos, por lo que lo más recomendable es realizar cultivo del líquido peritoneal para aislar al agente etiológico. (Bucio J y col, 2011).

La presencia de cocos gram positivos en la tinción de Gram deberá hacer sospechar la posibilidad de Staphylococcus spp o Enterococcus. El hallazgo de bacilos gramnegativos orienta a la existencia de enterobacterias o Pseudomonas spp. La presencia conjunta de cocos gram positivos y bacilos gramnegativos sugiere la posibilidad de perforación de una víscera hueca y requiere una valoración quirúrgica. En los gérmenes aislados en los cultivos deberá practicarse un antibiograma que incluya antimicrobianos de uso común. En el caso de Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativo deberá determinarse la resistencia a meticilina. Los microorganismos gram positivos son los agentes causales más frecuentes de peritonitis asociada a diálisis, contribuyendo en un 60 a 80% de éstos. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Streptococcus spp se pueden encontrar en un 27-45, 10-20 y 5-10% de los casos, respectivamente. (Bucio J y col, 2011).

Otros gram positivos son menos frecuentes, excepto los Enterococos en pacientes pediátricos, donde alcanzan hasta un 37.7% en algunas series. Por otra parte, bacterias gram negativas como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, son causantes de peritonitis en un 7.1, 6.8 y 5.2% respectivamente. La peritonitis fúngica es infrecuente pero no rara, especialmente en pacientes que han recibido múltiples cursos de antimicrobianos. (Bucio J y col, 2011).

La mayoría de los episodios de peritonitis son causados por bacterias y un pequeño número (4-8%) por hongos. En general los microorganismos Gram positivos provenientes de la piel suelen ser los responsables de esta infección, los microorganismos causales suelen ser Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Las infecciones por Gramnegativos suelen ser menos comunes, con mayor frecuencia son causadas por especies de Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa, que muy probablemente provienen del tracto gastrointestinal. La mayoría de los artículos consultados revelan que los cocos Gramnegativos son responsables de 60-70% los casos, 20-30% por bacilos Gramnegativos y el resto por otras bacterias, hongos y micobacterias.

En los pacientes cirróticos el 70% de las PBE están causadas por enterobacterias particularmente Escherichia coli. Otras causas menos frecuentes son Klebsiella pneumoniae, S. pneumoniae y los Enterococos. Menos del 5% se deben a anaerobios. En el estudio de Boixeda se aisló Escherichia coli en el 40% de los pacientes y en la revisión de Wilcox el patógeno más frecuente fue Escherichia coli (47%) seguido de Klebsiella pneumoniae (11%), otros bacilos gramnegativos (11%) y estreptococos (26%). La peritonitis primaria de la infancia ha disminuido en los últimos años, probablemente en relación con el uso generalizado de antibióticos y suele estar causada por S. pneumoniae, estreptococos del grupo A y más raramente por enterobacterias y estafilococos. Algunas infecciones gonocócicas o por Chlamydias de forma excepcional cursan con peritonitis localizadas (pelviperitonitis o perihepatitis) y la tuberculosis puede presentarse con un cuadro peritoneal. Las peritonitis de los pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria están causadas por los microorganismos de la piel, Staphylococcus epidermidis, corinebacterias, Staphylococcus aureus y más raramente enterobacterias, Pseudomona aeruginosa u hongos. (Gurgut M y col, 2006).

5.3 Clasificación de las bacterias y hongos que pueden causar infecciones en el líquido peritoneal

5.3.1 Escherichia coli

germenes_dialisis_peritoneal/bacteria_Escherichia_coli

Figura 2. Autor: Marisa Montes

Es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo, prevalerte en la flora intestinal del hombre y animales de sangre caliente. Morfología: son bacilos rectos de 1-1,5 m de ancho por 2-6 m de largo. Se presentan aislados o de pares, gram negativos y pueden o no poseer cápsula. Su motilidad está dada por sus flagelos (peritricos) pero también pueden ser inmóviles.

5.3.2 Pseudomona aeruginosa.

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Figura 3. Autor: Jenni Diureux

Pseudomonas son bacilos gramnegativos, estrictamente aerobios; catalasa positivas, generalmente oxidasa positiva, con metabolismo respiratorio y nunca fermentativo, cuya motilidad está facilitada por un flagelo polar.

Patogénesis: la especie que causa actualmente mayor morbilidad y mortalidad es Pseudomonas aeruginosa. Es casi omnipresente en el ambiente hospitalario y se halla en todas partes donde haya humedad. El organismo es más resistente que la mayoría de las bacterias vegetativas a muchos desinfectantes y agentes microbianos.

5.3.3 Género Staphylococcus sp.

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Figura 4. Autor: Dennis Zahir

Son células esféricas gram positivas, generalmente dispuestas en racimos irregulares parecidos a racimos de uva; crecen con rapidez sobre muchos tipos de medios y son metabólicamente activos, fermentan carbohidratos y producen pigmentos que varían desde el color blanco hasta el amarillo intenso. Los Staphylococcus patógenos casi siempre causan hemólisis, coagulación del plasma y producen varias enzimas y toxinas extracelulares. El tipo de envenenamiento alimentario es causado por una enterotoxina termoestable de los estafilococos. El género estafilococo contiene al menos 30 especies. Las tres de importancia clínica son: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus. El primero es coagulasa positivo, es un patógeno importante para los humanos. En el cultivo los estafilococos crecen con facilidad sobre casi todos los medios bacteriológicos en condiciones aerobias o microaerobias. Crecen con mayor rapidez a 37°C, sobre los medios sólidos las colonias son redondas, lisas prominentes y brillantes. Staphylococcus aureus comúnmente forma colonias de color gris o amarillo dorado intenso.

5.3.4 Klebsiella pneumoniae.

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Figura 5. Autor: Minerva Reynoso

Pertenece a la familia de Enterobacterias, son bacilos gramnegativos, sus colonias son grandes, mucoides y rojas habitualmente con la difusión del pigmento rojo hacia el agar circundante lo que indica que son lactosa positiva y producen ácidos. Las especies de Klebsiella son inmóviles y no carboxilan ornitina. Klebsiella pneumoniae se recupera con mayor frecuencia de muestras clínicas y puede causar una forma clásica de neumonía primaria. Puede causar infecciones extrapulmonares entre ellas enteritis, meningitis, infecciones urinarias y septicemia.

5.3.5 Género Enterobacter

germenes_dialisis_peritoneal/bacteria_Enterobacter_cloacae

Figura 6. Autor: Minerva Reynoso

Dado que las numerosas cepas de este género producen gran cantidad de gas, tiene las características generales del género de Klebsiella pero pueden diferenciarse de estas porque son móviles y con ornitina positiva. E. aerogenes y cloacae son las especies que se hallan con más frecuencia en muestras clínicas. Están ampliamente distribuidas en el agua, suelo y vegetales forman parte de la flora entérica comensal y no se cree que causen diarrea. También se asocian con una variedad de infecciones oportunistas entre ellas vías respiratorias, heridas operatorias en ocasiones causan septicemia y meningitis.

5.3.6 Achromobacter xylosoxidans

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Figura 7. Autor: Jenni Diureux

Morfología: es un bacilo gram negativo aeróbico, móvil, no fermentador, oxidasa positiva, descrito por primera vez en 1971 por Yabuuchi y Ohyama, quienes lo descubrieron en un paciente con otitis media purulenta crónica.

Posteriormente se ha aislado en el tracto gastrointestinal humano y en ambientes acuáticos, tanto intrahospitalarios como extrahospitalarios. Es un microorganismo patógeno capaz de producir diversas infecciones, principalmente bacteriemia, y se relaciona con estados de inmunosupresión. A. xylosoxidans es un microorganismo ubicuo, que sobrevive en ambientes acuáticos extrahospitalarios e intrahospitalarios (ventiladores, humidificadores, soluciones desinfectantes, líquidos intravenosos y agua corriente). Puede identificarse microbiológicamente de forma errónea como Pseudomona aeruginosa, Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. La presentación clínica más habitual es en forma de bacteriemia, aunque también se describen casos de infección de catéteres extravasculares, meningitis, infección de vía biliar, infección del tracto urinario y osteomielitis. La vía de acceso más frecuente es la hematógena, aunque también se puede producir el acceso por vías gastrointestinal, respiratoria, cutánea o transparentaría. Entre los factores de riesgo destacan las enfermedades neoplásicas (especialmente leucemias), neutropenia grave, trasplante de órganos sólidos o de precursores hematopoyéticos), hipogammaglobulinemia, sida y neonatos pretérmino. (Sancho-Chust JN y col, 2009).

5.3.7 Genero Estreptococos

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Figura 8. Autor: Mary Barker

Los estreptococos son organismos anaerobios facultativos y Gram Positivos que a menudo aparecen formando cadenas o por pares y son catalasa-negativa (los estafilococos son catalasa positivos). Los estreptococos se subdividen en grupos mediante anticuerpos que reconocen a los antígenos de superficie. Estos grupos incluyen una o más especies. Las agrupaciones de estreptococos más importantes son A, B y D. Entre los grupos de estreptococos, la enfermedad contagiosa (específicamente faringitis) es causada por el grupo A, el cual se enfatiza aquí. Streptococcus pneumoniae (es la causa principal de pulmonía humana), Streptococcus mutans y otros estreptococos llamados viridans (entre las causas de caries dental) no pertenecen a grupos antigénicos. (Figueroa P, 2010).

5.3.8 Genero Enterococos

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Figura 9. Autor: Daniela Rustan

Los Enterococos son coco Grampositivos que se presentan en parejas (diplococos), siendo difícil distinguirlos de Streptococcus sólo en base a sus características físicas. Dos de las especies son comensales en el intestino humano: Enterococo faecalis y Enterococo faecium. El enterococo es un organismo facultativo aerobio, esto es, prefiere usar oxígeno, aunque sobrevive bien en su ausencia. Típicamente exhiben gamma-hemolisis en agar sangre de cordero.

Enterococcus causa importantes infecciones clínicas, incluyendo infección urinaria, bacteriemia, endocarditis, diverticulitis y meningitis. Las cepas sensibles de estas bacterias pueden tratarse con ampicilina y vancomicina. Desde un punto de vista médico, la característica más importante de este género es su alto nivel de resistencia antibiótica. Algunos Enterococos son intrínsecamente resistentes a los antibióticos basados en beta-lactam (algunas penicilinas y todas las cefalosporinas) y también a muchos aminoglicósidos. La meningitis por Enterococos es una complicación rara en neurocirugía. Suelen requerir tratamiento intravenoso de vancomicina. La vancomicina intratecal es usada a menudo y hay un debate sobre si tiene impacto en el sistema nervioso. La extracción de cualquier dispositivo neurológico es una parte crucial del tratamiento de estas infecciones.

5.3.9 Acinetobacter baumannii

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Figura 10. Autor: Consuelo Ibáñez Martí

Acinetobacter es un género de bacterias Gram-negativas que pertenece al filo Proteobacteria. Las especies de Acinetobacter son bacilos estrictamente aerobios no fermentadores, no móviles, oxidasa-negativos que se presentan en pares al microscopio. Se distribuyen ampliamente en la naturaleza, son importantes en el suelo y contribuyen a su mineralización. Acinetobacter es también una importante fuente de infección en los hospitales para los pacientes debilitados. Son capaces de sobrevivir en diversas superficies (tanto húmedas como secas) en el ámbito hospitalario. Ocasionalmente son aislados de los productos alimenticios y algunas cepas son capaces de sobrevivir sobre diversos equipos médicos e incluso sobre la piel humana sana.

Muchas cepas de Acinetobacter baumannii son multirresistentes a antibióticos, contenidos en su pequeño genoma, aislando islas de ADN extraño (significa transmisión genética desde otros organismos) y de otros materiales citoplasmáticos y genéticos; todo motiva su mayor virulencia. Acinetobacter no tiene flagelos; su nombre en griego significa ‘sin motilidad’.

5.3.10 Genero Candida sp.

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Figura 11. Autor: Víctor Hugo Espinoza

Candida es un género de hongos unicelulares también llamados levaduras. La especie de Candida más significativa por su importancia clínica género es Candida albicans. Las infecciones causadas por hongos se denominan micosis. Candida albicans es un comensal de las mucosas humanas, sobre todo de la mucosa oral, digestiva y genital. Las micosis causadas por Candida albicans o por otras especies de Candida se denominan (candidiasis) en humanos y en otros animales, especialmente en pacientes con inmunosupresión.

5.4.11 Proteus mirabilis

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Figura 12. Autor: Gary Kaiser

Es una bacteria Gramnegativa, facultativamente anaeróbico. Muestra aglutinación, motilidad, y actividad ureasa. Esta bacteria puede encontrarse en cálculos, y esas bacterias escondidas allí, pueden reiniciar una infección post tratamientos antibióticos. Al desarrollarse los cálculos, después de un tiempo pueden seguir creciendo más y causar obstrucción dando fallas renales. Proteus también puede producir infecciones de heridas, septicemia y neumonías, sobre todo en pacientes hospitalizados.