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Importancia de la activación extrahospitalaria del código ictus

Importancia de la activación extrahospitalaria del código ictus

Autora principal: Myriam Cerdán Escobar

Vol. XV; nº 12; 602

Importance of out-of-hospital activation of the stroke code

Fecha de recepción: 23/03/2020

Fecha de aceptación: 15/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 602

AUTORES

Myriam Cerdán Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón, España.

Neus Martín Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

José Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón, España.

Macarena Jiménez Martín. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.

Yolanda Manero Ansón. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón, España.

Juan León Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón, España.

RESUMEN 1, 2

El ictus o enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) es una urgencia neurológica tiempo-dependiente cuyo pronóstico depende en gran parte de la rapidez en el inicio de la aplicación de las medidas terapéuticas. Constituye uno de los problemas sanitarios de mayor importancia a nivel de salud pública mundial. Representa la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad permanente en la edad adulta en el mundo occidental. Se estima que en 2015 murieron por una ECVA 6,7 millones de personas, un total del 11,9% de todas las muertes registradas en el mundo. Su repercusión en la familia y en los ámbitos profesional, laboral y social es enorme, determinando un gasto sanitario muy elevado. Durante las dos últimas décadas se han producido avances importantes en la prevención como en el tratamiento agudo, desarrollándose paralelamente cambios en la atención a los pacientes con ictus que han supuesto un notable descenso de la mortalidad y las secuelas. Estos cambios comienzan por la activación precoz del Código Ictus.

PALABRAS CLAVE

Ictus, código ictus, urgencia neurológica, mortalidad, morbilidad, secuelas.

ABSTRACT

Stroke or acute cerebrovascular disease is a time-dependent neurological emergency whose prognosis depends largely on the speed at the beginning of the application of therapeutic measures. It constitutes one of the most important health problems at the world public health. It represents the second cause of death and the first permanent disability in adulthood in the western world. An estimated 6.7 million people died from a cerebrovascular stroke in 2015, a total of 11.9% of all deaths recorded in the world. Its impact on the family and in the professional, labor and social fields is enormous, determining a very high health cost. During the last two decades there have been important advances in prevention as in acute treatment, developing in parallel changes in the care of stroke patients that have resulted in a significant decrease in mortality and sequelae. These changes begin with the early activation of the Ictus Code.

OBJETIVOS

-Conocer la vital importancia de la activación precoz del Código Ictus para proporcionar una asistencia adecuada intentando conseguir una rápida mejoría y la minimización de las secuelas del ictus.

-Mejorar la coordinación de todos los profesionales que colaboran en la atención del paciente con Ictus de una forma ágil, sin fragmentación.

-Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con ictus.

OBJECTIVES

-Know the vital importance of the early activation of the Ictus Code to provide adequate assistance trying to achieve quick improvement and minimization of stroke sequelae.

-Improve the coordination of all professionals who colaborate in the care of the patient with stroke in an agile way, without fragmentation.

-Contribute to reduce the morbidity and mortality of stroke patients.

KEYWORDS

Stroke, stroke code, neurological urgency, mortality, morbidity, sequelae.

INTRODUCCIÓN 2, 3, 4

A nivel mundial el ictus o enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) es la segunda causa de mortalidad y la tercera de morbilidad. Es una enfermedad de instauración súbita caracterizada por un cuadro de déficit neurológico. Hay dos tipos de ictus: el isquémico y el hemorrágico.

El isquémico se presenta en el 85% de los casos y se debe a una disminución del flujo sanguíneo cerebral que provoca isquemia sobre la estructura vascular obstruida y áreas de penumbra isquémica en zonas más periféricas en las que también disminuye el aporte sanguíneo, pero se mantiene estable con la irrigación de vasos colaterales hasta un máximo de 4,5 horas antes de generar la apoptosis letal. De ahí la importancia de actuar rápidamente. Puede producirse la reperfusión espontánea, pero en general es tardía e insuficiente, por lo que la administración intravenosa de fibrinolíticos en las primeras 3 a 6 horas (ventana terapéutica) permite potenciar y acelerar el proceso endógeno de la trombolisis aumentando en un 30 % la posibilidad de tener una mínima o ninguna discapacidad. Ante estos datos surge el código ictus, que es un sistema de alerta que se activa ante pacientes sugestivos de padecer un ictus, susceptibles de tratamientos específicos en la fase aguda.

Por otra parte, un 15-20% de los ictus son hemorrágicos. La enfermedad cerebrovascular hemorrágica incluye aquellos sangrados no traumáticos, que ocurren en el cerebro (hemorragia intraparenquimatosa o intracerebral/HIC), en los ventrículos (hemorragia intraventricular/HIV), en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea/HSA), o en el espacio subdural (hematoma subdural/HSD). Su tratamiento es específico según el protocolo de cada centro hospitalario, no siendo aplicable la reperfusión.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión sistemática basada en la búsqueda bibliográfica en bases de datos científicas sobre los beneficios de la activación temprana del Código Ictus (CI), así como una revisión de los diferentes planes de atención al ictus agudo vigentes actualmente en las diferentes comunidades autónomas de nuestro país.

DESARROLLO

La fase hiperaguda del ictus comprende las actuaciones que se producen desde el inicio de los síntomas de presentación del evento neurológico hasta el tratamiento de reperfusión o conservador en el ictus isquémico, o hasta el tratamiento específico en el ictus hemorrágico. Esta fase requiere atención urgente extrahospitalaria, debiendo producirse rapidez en el acceso al hospital, atención hospitalaria por un equipo interdisciplinar de profesionales coordinado por un neurólogo, acceso a equipos de neuroimagen (TAC craneal y/o RMN) y accesibilidad a centros de referencia en caso de necesidad.2

El CI es un sistema de alerta que se activa ante personas con focalidad neurológica y sintomatología sugestiva de ictus agudo para actuar con celeridad en las distintas fases, posibilitando prestar una atención eficaz5. Distinguimos entre CI extrahospitalario y CI hospitalario, si bien en el presente trabajo nos vamos a limitar a exponer únicamente la actuación en el extrahospitalario.

En los países desarrollados se han implementado CI que brindan una atención integral al paciente, lo que ha permitido importantes reducciones en la mortalidad y morbilidad general. Para ello se necesita de una cadena asistencial multidisciplinar que actúe desde la aparición de los primeros síntomas hasta el posterior proceso de rehabilitación y prevención secundaria.

El CI extrahospitalario 1, 2, 5, 6

Las actuaciones a nivel prehospitalario con la implementación del CI supusieron un reto, tanto en la difusión de los síntomas de alarma a la población como para los servicios de emergencias, que implementaron las medidas necesarias para promover la equidad y el uso eficiente de los recursos disponibles. Las novedades en las terapias de reperfusión reflejadas en la implantación de la trombectomía para el tratamiento del ictus agudo en septiembre de 2016 han supuesto un nuevo reto organizativo y una necesidad de reevaluar y actualizar las acciones a nivel de la atención del ictus.

La finalidad de la activación del CI extrahospitalario es la movilización rápida de los sistemas de transporte de emergencias y el traslado urgente de los pacientes a los centros hospitalarios útiles, alertando con anterioridad a éstos y teniendo en todo momento en cuenta la clínica del paciente, la hora de inicio de los síntomas, el tiempo necesario para el traslado y la disponibilidad de los recursos.

Cualquier persona, ante la sospecha de síntomas de ictus, puede contactar con el 112 o con el Centro Coordinador de Urgencias (CCU-061), servicios a través de los cuales el operador de recepción transferirá la llamada al personal sanitario (médico o enfermero según la disponibilidad en ese momento), que realizará una valoración telefónica de la situación, intentando identificar el CI y su nivel de prioridad. A continuación, este personal sanitario comunicará al servicio de urgencias hospitalario la próxima llegada del paciente para que se inicien las actividades que se derivan de la activación del CI dentro del hospital. Esta preactivación del servicio de urgencias de destino es clave para mejorar los tiempos de asistencia.

En ocasiones, la activación del CI y el traslado al hospital puede incluir el traslado secundario de pacientes tras el tratamiento trombolítico o el traslado de pacientes candidatos a tratamiento endovascular. Este traslado secundario es un eslabón crítico en la cadena asistencial, con un tiempo de respuesta muy variable.

El CI interhospitalario permite el transporte sanitario prioritario de los pacientes que cumplen determinados criterios, desde un hospital no capacitado para administrar una técnica o tratamiento de reperfusión cerebral, hasta otro que lo está, ya sea trombolisis intravenosa o trombectomía mecánica.

Así pues, el personal sanitario debemos saber reconocer rápidamente la presencia de síntomas focales neurológicos, para lo que es de gran ayuda valorar la escala de Cincinnati, que detecta a dichos pacientes valorando únicamente tres síntomas: asimetría facial, debilidad en un brazo y dificultad en el habla. Esta escala posee una gran sensibilidad si están presentes los tres síntomas, lo que indicaría un 85% de posibilidades de encontrarnos ante un paciente con ictus.

Escala de Cincinnati para el diagnóstico prehospitalario del ictus

  1. Asimetría facial: hacer que el paciente sonría o muestre los dientes.

-Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.

-Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

  1. Descenso del brazo: hacer que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos elevados y extendidos durante 10 segundos. También puede servir hacer prensión con ambas manos con los brazos en pronación.

                   -Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven.

                   -Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto del otro.

  1. Lenguaje: hacer repetir algún trabalenguas popular, por ejemplo “el perro de San Roque no tiene rabo”.

                   -Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar.

            -Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar.

Además, el personal que atiende a un paciente con un posible evento cerebrovascular verificará con la mayor exactitud posible la hora de inicio de los síntomas y la situación previa de autonomía para las actividades de la vida diaria. Para ello es fundamental el uso de la Escala de Rankin Modificada, de cuya puntuación depende la activación del CI. Asimismo, también se realizará la determinación de tensión arterial, temperatura timpánica, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, glucemia basal y escala de Glasgow.

Escala de Rankin modificada (no aplicable en la fase aguda del ACV, referida siempre a la situación previa del paciente):

            Puntuación:         0.    Sin síntomas

  1. Sin incapacidad importante (a pesar de los síntomas): capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.
  2. Incapacidad leve: incapaz de llevar a cabo todas sus actividades anteriores, pero capaz de cuidar de sus propios asuntos sin ayuda.
  3. Incapacidad moderada: requiere de alguna asistencia, pero es capaz de andar y sin ayuda.
  4. Incapacidad moderadamente severa: incapaz de andar y de atender satisfactoriamente sus necesidades corporales sin ayuda.
  5. Incapacidad severa: confinamiento en cama, incontinencia y requerimiento de cuidados y atenciones constantes.

Criterios generales de activación del CI 5

  1. Ictus de menos de 16 horas de evolución.
  2. Sin límite de edad.
  3. Calidad de vida y pronóstico vital aceptable (mRS ≤3, expectativa de vida): valorar caso

Criterios de no activación/exclusión del CI 5

  1. Cirugía intracraneal o espinal, TCE grave o cirugía mayor en los 14 días previos.
  2. Hemorragia grave o reciente en el último mes.
  3. Hepatopatía grave, coagulopatía previa conocida, demencia avanzada, pluripatología de pronóstico desfavorable a corto plazo o neoplasia en fase terminal.
  4. Situación clínica que obligue al traslado al hospital más cercano.

Procedimiento de atención al ictus isquémico5

En el caso de ictus isquémico, el rápido establecimiento de la indicación de fibrinolisis permitirá la administración de este tratamiento en todos los hospitales generales y, si está indicado,

su derivación para tratamiento endovascular. Esto implica la inmediata monitorización clínica y el uso de escalas neurológicas para identificar de manera precoz la aparición de complicaciones. Las actuaciones a realizar en cada rango de tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas dependerán de la extensión del infarto y de la situación clínica del paciente.

Procedimiento de atención al Accidente Isquémico Transitorio (AIT)5

Hasta el 20% de los infartos cerebrales que se producen han presentado previamente un accidente isquémico transitorio (AIT). Se calcula que un 25% de los pacientes que han presentado un AIT presentarán un infarto, siendo más frecuente en las primeras 24-48 h y decreciendo progresivamente en los días siguientes. Por tanto, las actuaciones sobre los pacientes que presentan un AIT son prioritarias, ya que un diagnóstico y tratamiento etiológico correcto pueden evitar un infarto.

Es importante concienciar que la presentación de un AIT supone una urgencia y todos los pacientes deben tener una evaluación clínica urgente con anamnesis y exploración neurológica completa, glucemia, iones, estudio de coagulación, estudio de neuroimagen, ECG, así como un estudio neurovascular para asegurar la mejor prevención secundaria. Dicho estudio debe ser finalizado en menos de 48-72 horas desde el inicio del episodio. En ciertos casos, puede ser conveniente la realización de un holter cardiaco, así como ecocardiograma en los primeros días, cuando el origen del ictus no haya sido determinado tras los estudios previos.

Un porcentaje de AIT, especialmente los que presentan clínica más allá de 4-6 h, son en realidad microinfartos cerebrales visibles como tales en la RM.

Procedimiento de atención al ictus hemorrágico5

Un 15-20% de los ictus son hemorrágicos. A pesar de los importantes avances en el manejo del ictus isquémico, el abordaje del ictus hemorrágico no ha presentado la misma evolución significativa en el tratamiento, y continúan observándose unas elevadas tasas de mortalidad que alcanzan el 44% (35-50%) a los 30 días del evento, ocurriendo la mayor parte de ellas en las primeras 24-48 horas.

CONCLUSIONES1, 2, 8, 9

En los últimos 30 años en la mayoría de los países desarrollados la prevalencia de la mortalidad por ictus ha ido descendiendo paulatinamente, con una edad cada vez mayor en la edad media de defunción.

Las evidencias demostradas en supervivencia y mejora funcional con la introducción de los tratamientos de reperfusión con fibrinolisis intravenosa a finales de los 90 del pasado siglo, la evidencia de una mejora en la supervivencia en los cuidados en unidades de ictus (nivel de evidencia I, grado de recomendacion A), la necesidad de una enfermería capacitada para su manejo y la coordinación en el manejo de estos pacientes en todos los niveles asistenciales para su correcto seguimiento y prevención de nuevos episodios, justificaron en España la implantación de una Estrategia de Ictus Nacional basada en la implementación de protocolos y CI.

El ictus ha dejado de ser sinónimo de discapacidad inevitable, pasando a tener prioridad absoluta en cuanto a su atención y tratamiento al tratarse de una urgencia neurológica tiempo-dependiente.

Los tiempos de latencia entre cada eslabón de la cadena asistencial del paciente con ictus han de minimizarse para conseguir el objetivo de fibrinolisis precoz, pues a pesar de la puesta en marcha del CI se observan demoras importantes en la asistencia a dichos pacientes, ya que se ha demostrado que la disminución de la tasa de mortalidad y morbilidad, la mejora del pronóstico funcional a los 6 meses de tratamiento, el menor número de recurrencias y la disminución de la estancia hospitalaria mejora la calidad de vida del paciente y reduce el gasto sanitario.

BIBLIOGRAFÍA

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