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Infecciones del tracto urinario en atención primaria

INFECCIÓN EN ANCIANOS

  • En la mujer anciana se tratan como en las jóvenes, aunque se aconseja pauta de 7-10 días.
  • En el hombre anciano, el primer episodio de infección del tracto urinario (ITU) justifica la búsqueda de trastornos estructurales.
  • La bacteriuria asintomática es un proceso benigno que no suele requerir tratamiento.

INFECCIONES COMPLICADAS

  • Si hay trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario.
  • Coexiste enfermedad debilitante como diabetes o inmunosupresión.
  • Coexiste problema médico subyacente.
  • Manipulación urológica reciente.
  • Síntomas de más de una semana de duración.
  • Infecciones del tracto urinario en lactancia e infancia.
  • Realizar urocultivo y antibiograma.
  • Tratamiento durante 7 días (15 en infección urinaria alta) con: Fluoroquinolona, Cefalosporina de 2ª o 3ª, Amoxicilina + Ac Clavulánico.
  • Si no hay buena evolución, la clínica es más severa o se sospecha sepsis: debe tratarse en el hospital.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

  • > 100000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en dos muestras de orina consecutivas en pacientes sin síntomas urinarios.
  • Frecuente en el anciano y en el paciente sondado.
  • Su detección sistemática está indicada: antes de la cirugía urológica y al comienzo del 2º trimestre del embarazo.
  • Elección de antibiótico según antibiograma. Duración de 7 días. En la embarazada pautas de 3 días o monodosis de 3 gr de Fosfomicina trometanol tienen eficacia similar.

Se trata en las siguientes situaciones:

  • Niños < 5 años
  • Embarazadas (por riesgo de pielonefritis y parto prematuro)
  • Enfermos sometidos a cirugía o manipulación urológica.
  • Trasplantado renal.
  • Neutropénicos e inmunodeprimidos.
  • Pacientes con anomalías urológicas no corregibles y episodios de infección urinaria sintomática.
  • Bacteriuria persistente después de retirar la sonda urinaria.
  • Eventualmente en infecciones por bacterias ureolíticas con riesgo de cálculos o calcificaciones, como Proteus, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum.
  • La candiduria asintomática debe confirmarse en un segundo urocultivo. Sólo se trata en neutropénicos, trasplantados renales, si van a ser sometidos a manipulación urológica, cuando se sospecha infección diseminada.

PACIENTES SONDADOS

  • Prevalencia de bacteriuria asintomática de 100%.
  • Frecuencia de infección del tracto urinario (ITU) sintomática: 3%.
  • La prevención es lo preferible (colocación estéril, retirada rápida, ingesta abundante de líquidos).
  • Cualquier infección del tracto urinario (ITU) sintomática en pacientes sondados debe tratarse empíricamente (al menos 7 días). Se debe retirar la sonda si es posible, y si no se sustituye (a las 48 horas de iniciar tratamiento antibiótico, para evitar diseminación).
  • Tener en cuenta la posibilidad de infección por Pseudomona aeruginosa y enterococos.
  • Aproximación tratamiento inicial: Si no se dispone de urocultivo, y el paciente no ha recibido tratamiento antibiótico previo: Fosfomicina-trometanol 3 gramos, o monodosis de aminoglucósido (Gentamicina 5-7 mg/kg vía intramuscular o intravenosa).

Tratar en caso de:

  1. Presencia de síntomas.
  2. Pacientes con factor de riesgo de endocarditis (sospecha Enterococcus faecalis: ampicilina + gentamicina).
  3. Neutropénicos o inmunodeprimidos.
  4. Trasplantados renales
  5. Diabéticos o pacientes con cirrosis hepática.
  6. Historia de incrustaciones y obstrucciones de repetición, si existen gérmenes productores de ureasa.
  7. Presencia de Serratia marcenses por riesgo de sepsis.

PIELONEFRITIS AGUDA

  • Es la infección de la vía urinaria que afecta a la pelvis y al parénquima renal.
  • Cursa con dolor lumbar, fiebre y escalofríos. Cefalea, anorexia, dolores musculares, náuseas o vómitos y diarrea.
  • Pueden no existir síntomas de síndrome miccional.
  • El tratamiento es hospitalario, aunque si hay poca afectación general y ausencia de complicaciones o factores de riesgo, puede comenzarse en A.P.
  • Indicada la realización de una analítica general que incluya Hemograma con fórmula leucocitaria, glucemia, ionograma y pruebas de función renal.
  • No necesarias pruebas de imagen si no complicada.

Tratamiento

1)         Pielonefritis aguda no complicada con estabilidad hemodinámica: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/8 horas vía oral. Ciprofloxacino 500 mg/12 horas vía oral, Ofloxacino 300 mg/ 12 horas vía oral, Cefuroxima 250-500 mg/12 horas vía oral. Ceftriaxona o Cefonicida 1 gramo vía intravenosa (iv) o Ciprofloxacino 400 mg vía intravenosa. Observación 6-24 horas y alta con Cefalosporina de 2ª o 3ª generación o Fluoroquinolona por vía oral hasta completar 14 días o todo el ciclo por vía oral.

2)         Pielonefritis aguda con inestabilidad hemodinámica y/o riesgo de infección por microorganismos resistentes indicado tratamiento empírico con antibioterapia de amplio espectro como Meropenem 1 gramo vía intravenosa (iv) /8 horas o Piperacilina-tazobactam 4 gramos vía intravenosa (iv)/6-8 horas.

Completar 14-21 días de tratamiento.

PROSTATITIS AGUDA

  • Paciente con fiebre, sintomatología irritativa y/o obstructiva del tracto urinario inferior, y tacto rectal con próstata agrandada y doloroso (¡CUIDADO!).
  • Diagnóstico se basa en cultivos de sangre y orina. Contraindicado el masaje prostático.
  • Tratamiento: a) Medidas generales: reposo e hidratación, analgésicos, antipiréticos y laxantes b) tratamiento antibiótico inicial por vía intramuscular 2-3 días y seguir con vía oral si hay buena evolución. Gentamicina 240 mg/ 24 horas vía intramuscular, Cefonicida 1 gramo/24 horas vía intramuscular (im), Fluoroquinolonas vía oral o Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas vía oral hasta completar 4 semanas (con el fin de prevenir prostatitis crónica).

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDAS

  • Dolor testicular, aumento de tamaño, temperatura y eritema. Puede haber malestar general, fiebre.

Signo de Prehn + (la elevación escrotal disminuye el dolor)

  • En < 40 años: Chlamydia trachomatis. Se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS).

– Medidas generales: reposo relativo, elevación del escroto, analgésicos y aines.

Tratamiento antibiótico: