la glucosa o la sacarina tienen efectos analgésicos en recién nacido a término y pretérminos. No hay una dosis óptima establecida, se suelen administrar entre 0.05 y 0.5 ml de sacarosa al 24%. Los datos actuales hablan de que esta medida no es efectiva por encima de los tres meses de edad. Lo que se recomienda es administrar la sacarosa dos minutos antes del procedimiento y repetir las dosis según veamos que vaya necesitando. Aunque si repetimos las dosis son efectivas, un estudio se advierte de que dar más de 10 dosis al día puede tener efectos adversos en el neurodesarrollo de RNPT menores de 32 semanas.
Con respecto a la succión no nutritiva también se ha visto que disminuye la reactividad al dolor y que si lo asociamos con la sacarosa el alivio del dolor es mayor.
Estas medidas se han demostrado eficaces en reducir el dolor durante técnicas como la punción del talón, venopunción, inyecciones subcutáneas e intramusculares…Cada uno de estos procedimientos reduce pero no elimina el dolor, por lo que deben utilizarse conjuntamente.
Métodos farmacológicos: cuando los procedimientos son más agresivos, las medidas no farmacológicas deben ir siempre acompañadas por tratamiento farmacológico
- Analgesia local: anestésicos tópicos (EMLA) y anestésicos inyectables (lidocaína)
- Analgesia sistémica:
- Fármacos no opioides: paracetamol vía oral o IV a dosis de 10-15mg/Kg cada 6/8 horas. Vía rectal 20-25mg/Kg cada 6-8horas. Metamizol, a dosis de 40mg/Kg/dosis cada 6-8 horas y administrar lento. Ketamina: dosis 0.5-2mg/Kg/dosis IV
- AINES: No se utiliza por sus efectos adversos.
- Fármacos opioides: son el grupo de fármacos más efectivos en los pacientes de todas las edades en el control del dolor moderado-grave. Los opioides más utilizados en neonatos son la morfina (tanto en bolos intermitentes como perfusión continua) y el fentanilo, se usa en neonatos por su rápida acción analgésica con mínimos efectos hemodinámicos.
Manejo del dolor en algunos procedimientos comunes. Estrategias basadas en las evidencias posibles
- Punción del talón: Considerar venopunción, administrar sacarosa antes del procedimiento, lactancia materna, succión no nutritiva, utilizar lanceta mecánica; favorecer el contacto piel con piel con la madre
- Sonda orogástrica: Administración de sacarosa, succión no nutritiva y técnica adecuada
- Venopunción: Succión no nutritiva, Sacarosa y contención
- Punción lumbar: Administración de sacarosa, contención, aplicación local con EMLA
- Punción suprapúbica: Administración de sacarosa, succión no nutritiva, contención
- Epicutáneo: Administración de sacarosa, succión no nutritiva, contención
- Catéter umbilical: Administración de sacarosa, succión no nutritiva, contención
- Intubación orotraqueal: La premedicación disminuye el dolor. Si no es urgente: Ketamina y Midazolam
- Ventilación mecánica: Potencialmente incómodo y doloroso. No siempre precisa analgesia y/o sedación. La desincronización puede deberse a un inadecuado ajuste de parámetros ventilatorios. Aspiraciones: bolo opioides
- Drenaje pleural: Lidocaína sbc + opiáceos bolo (fentanilo). Paracetamol
- Fondo de ojo: Contención + Paracetamol 30 min antes + sacarosa 2 min antes y anestésico tópico oftalmológico. En las 8-12 horas siguientes evitar estímulos visuales
- Hipotermia: Sedo-analgesia en todos los pacientes. Opioides (mórficos 50% de dosis habituales). No añadir midazolam salvo convulsiones o HPP
Conclusiones
El tratamiento del dolor, que debe ser elegido de forma cuidadosa basándose en una evaluación integral, se ha convertido en una parte esencial de los cuidados del neonato.
Es fundamental sensibilizar a los profesionales sanitarios de la frecuencia, intensidad y repercusión del dolor en el recién nacido. De este modo, ha de incorporarse al protocolo del cuidado del neonato durante su hospitalización, la valoración adecuada del dolor mediante las escalas validadas como Confort, PIPP y la CRIES.
Es necesario, como primera medida, minimizar los procedimientos dolorosos y estresantes y potenciar las medidas ambientales y de contención del dolor, que junto a la sacarosa o la lactancia materna constituyen el primer escalón terapéutico para la mayoría de los procedimientos dolorosos de intensidad leve o moderada.
Los fármacos más utilizados y con evidencia de eficacia para el dolor leve son paracetamol, y EMLA (como anestésico tópico) morfina o fentanilo para el dolor moderado o intenso y midazolam como sedante
Cuando se administren fármacos analgésicos y sedantes depresores del sistema nervioso central es imprescindible la monitorización cuidadosa del paciente, y su uso por personal entrenado en el manejo de la vía aérea y maniobras de reanimación cardiopulmonar.
Son necesarios más estudios que investiguen la eficacia y seguridad de los fármacos para la sedoanalgesia en las diversas situaciones clínicas dolorosas a las que son sometidos los neonatos, debido a la escasa evidencia acumulada en estos pacientes y la importancia que tiene el abordaje terapéutico del dolor.
Bibliografía
- American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section on Surgery. Canadian Pediatric Society. Fetus and Newborn Committee. Prevention and Managememt of pain and stress in the Neonate. Pediatrics 2000;105:454-461.
- Uberos Fernández, J. Guía del manejo del dolor en el recién nacido. http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/neonatologia/dolor.htm
- Stevens B, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful proceprocedures. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; 2:CD001069.
- Aguirre Unceta-Barrenechea, G. Saitua Iturriaga, I. Sainz de Rozas Aparicio y D. Riveiro Fernandez “Analgesia en la toma sanguínea de talón en los recién nacidos” An Pediatr (Barc) 2008; 69 (&):554-7
- Saitua Iturriaga, A. Aguirre Unceta-Barrenechea, K. Suarez Zarate, I. Zabala Oaechea, A. Rodríguez Núñez y M.M Romera Rivero “Efecto analgésico de la lactancia materna en la toma sanguínea del talón en el recién nacido” An Pediatr (Barc) 2009;71(4):310-313
- Josefina Gallegos-Martinez, Martha Salazar-Juárez “Dolor en el neonato: humanización del cuidado neonatal” Enf Neural (Mex) Vol Nº:26-31, 2010
- Eduardo Narbona López Francisco Contreras Chova, Francisco García Iglesias, María José Miras Baldo. Servicio de Neonatología. Unidad Clínica de Gestión Hospital Universitario San Cecilio. Granada. “Manejo del dolor en el recién nacido” 2008 www.aeped.es/protocolos/