Características ecográficas de los nódulos tiroideos asociadas a posible benignidad-malignidad.
Características asociadas a malignidad
Adenopatías laterocervicales patológicas.
Microcalcificaciones intranodulares.
Patrón hiperecogénico sin realce posterior.
Nódulo sólido hipoecoico.
Halo periférico incompleto.
Márgenes irregulares.
Características asociadas a benignidad
Un patrón completamente anecogénico.
Patrón hipoecogénico con realce posterior.
Calcificación periférica.
Patrón hiperecogénico.
- Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)
- Es la prueba más eficiente en el estudio del contenido de los nódulos tiroideos.
- Su realización estará indicada en los siguientes casos:
- Nódulo solitario salvo que otras pruebas orienten claramente hacia un proceso benigno.
- Nódulos fríos.
- Recidiva de quistes tiroideos tras vaciamiento inicial.
- Seguimiento de los nódulos benignos que quedan bajo vigilancia médica y que no remiten en el plazo de 6 a 12 meses.
- Nódulos con características clínicas indicativas de malignidad.
- Nódulos en el contexto de una enfermedad de Graves.
- Pacientes con historia de radiación de cabeza, cuello o tórax.
- En el caso de los nódulos quísticos mixtos (en los que menos del 50% corresponden al área quística), será muy rentable, pero en estos casos estaría recomendada la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) guiada por ecografía.
Limitaciones: la información puede ser menor cuando no es un nódulo único y en aquellos nódulos quísticos puros, en los que es difícil que encontrar células representativas del tejido tiroideo.
- Tomografía de emisión de positrones (PET)
- No es una prueba de elección para el estudio del nódulo tiroideo, pero en ella pueden aparecer nódulos tiroideos hallados incidentalmente. Estos nódulos presentan riesgo de malignidad elevado, por lo que deben ser evaluados con rapidez.
- Es una prueba de útil para el control evolutivo de carcinomas tiroideos con cifras de tiroglobulina elevada e imagen de “normalidad” en las pruebas de imagen convencional (ecografía, tomografía axial computerizada (TAC), resonancia nuclear magnética (RMN)).
- Elastografía
- Técnica sonográfica emergente, que requiere validación mediante nuevos estudios prospectivos. Es una aplicación que utiliza los ultrasonidos para medir la elasticidad, la consistencia, y la dureza relativa de unos tejidos con respecto a otros.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante diferenciar los nódulos tiroideos de las siguientes patologías:
- Tiroiditis subagudas, que cursan con intenso dolor cervical. En los estadíos iniciales de tiroiditis segmentaria se puede confundir con un nódulo tiroideo.
- Otras enfermedades que cursan con dolor cervical. La aparición de dolor en el nódulo tiroideo es infrecuente y nos debe sugerir infección, inflamación, hemorragia o carcinoma agresivo. La presentación súbita de una tumoración dolorosa es altamente sugestiva de hemorragia en un nódulo coloide.
- Quiste Tirogloso: quiste fibroso que se forma a partir de la persistencia del conducto Tirogloso. Es de etiología congénita, se encuentra en la línea media del cuello y puede ser muy doloroso si se infecta. Se diagnostica con más frecuencia en niños. Raramente se maligniza. El tratamiento es quirúrgico.
- Quiste Branquial: nódulo o masa en la región lateral del cuello de forma ovalada y movible que se origina a partir del segundo arco branquial. Por lo general su aparición es en la edad preescolar después de una infección del tracto respiratorio superior. El diagnóstico de confirmación se realiza mediante una ecografía. Su tratamiento es quirúrgico.
DERIVACIÓN DE UN PACIENTE CON NÓDULO TIROIDEO
Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de nódulos tiroideos deberán ser remitidos a su endocrinólogo de referencia, con diferentes prioridades según características sugestivas de malignidad.
Factores de riesgo de Ca. Tiroideo:
- Historia de radiación sobre el cuello, cabeza o por encima del tórax en la infancia.
- Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o neoplasia endocrina múltiple.
- Adultos menores de 30 años ó mayores de 60 años. En varones o en mujeres a cualquier edad.
- Tamaño mayor de 4 cm.
- Crecimiento rápido del nódulo.
- Signos y síntomas de invasión local (disfagia, disfonía, tos, ptosis palpebral).
- Consistencia dura, adherencia a estructuras locales en el cuello.
- Cuando llevan asociado adenopatías ipsilaterales.
- Aquellos incidentalomas tiroideos diagnosticados mediante tomografía por emisión de positrones (PET).
Los pacientes con riesgo de tener cáncer deberán ser enviados de forma preferente:
- Por término general los de crecimiento progresivo y dolor leve deben ser vistos en el plazo de un mes.
- Los cuadros sospechosos, con un agrandamiento rápido asociado con linfadenopatía cervical y dolor insidioso persistente deben de ser evaluados dentro de las 2 semanas de la consulta inicial.
- Cualquier paciente con un nódulo tiroideo y estridor laríngeo debe ser derivado el mismo día de la consulta, porque puede tener un compromiso del nervio laríngeo recurrente por un carcinoma tiroideo.
ACTITUD ANTE UN NÓDULO TIROIDEO
Se basará en el resultado de la determinación de hormona estimulante del tiroides (TSH) y la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF). La clínica de hipertiroidismo y una TSH indetectable (< 0,1) nos orientarán hacia un nódulo autónomo, no siendo imprescindible la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF). Se practicará gammagrafía con yodo 131 y se iniciará tratamiento con tionamidas y una vez controlado se indicará cirugía o yodo 131.
Si el resultado de la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) es de malignidad o sospechosa se indicará la intervención quirúrgica.
Una Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) sospechosa con patrón folicular puede corresponder a un carcinoma o a un adenoma folicular (no distinguibles por citología). En este caso, se solicitará gammagrafía con yodo 131, que mostrará un patrón frío en el carcinoma y normo o hipercaptante en el adenoma.
Si la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) muestra un patrón benigno, se aconseja un seguimiento