epidermoide bien diferenciado donde el 41.7% de estos pacientes fallecieron. Resultados similares se apreciaron en el grupo de pacientes con carcinoma basaloide, donde murieron el 33.3% de estos.
Pese a que el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide moderadamente diferenciados son más invasivos que los bien diferenciados, pudimos apreciar en nuestro estudio que la letalidad en estos últimos grupos histológicos fue mayor, lo cual estuvo relacionado por la mayor incidencia de los casos con tumores en estadio III y IV, como se muestra en la tabla número 5. En el caso de los moderadamente diferenciados la letalidad fue nula, esto se debió principalmente a que la mayoría de los pacientes con estadio III y IV fueron diagnosticados en el último año de la investigación.
Por otro lado, el menor tiempo promedio de vida (7.2 meses) entre el diagnóstico y el fallecimiento de estos pacientes fue encontrado en los que presentaban carcinomas epidermoide bien diferenciados (tabla número 12), seguido muy de cerca de los casos con carcinoma basoloide cuyo promedio de vida fue de 9 meses, sin embargo, este fue mayor en los casos con carcinomas bien diferenciados, en los cuales se reportó un promedio de 13.7 meses.
Los avances producidos en las últimas décadas en el tratamiento quirúrgico y oncológico del cáncer colorrectal han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes así como el tiempo promedio de vida. En nuestro estudio del total de pacientes fallecidos (21 casos) el mayor número de casos correspondió a pacientes que sólo recibieron como modalidad terapéutica la cirugía (18 fallecidos; 85.7%) siendo la técnica quirúrgica de mayor mortalidad la colostomía transversa derivativa como única opción terapéutica (14 fallecidos; 66.7%), los cuales se encontraban en los estadios más avanzados de la enfermedad (III y IV), seguido con una diferencia estadísticamente significativa del grupo de fallecidos a los que se les aplicó cirugía más la quimioterapia (2 fallecidos; 9.5%).
Discusión
El comportamiento creciente de la incidencia del cáncer anorrectal constatada en nuestro trabajo, concuerda con la literatura revisada, la cual plantea que la misma sigue siendo una de las neoplasias de más alta morbilidad y mortalidad. Las cifras de casos en el mundo aumentan cada año, ocupando el segundo lugar en incidencia para ambos sexos. [2, 3, 8, 9 ]
El comportamiento en cuanto al sexo concuerda con las bibliografías revisadas [10 – 12] aunque otros autores no reportan variaciones significativas [13, 14]. Los estudios revisados con anterioridad tanto nacionales [12, 15, 16} como internacionales (8,12) exhiben resultados semejantes respecto a la presencia de tumores malignos anorrectales en los grupos de edades registrados, planteando su rareza ante de los 40 años (2-3%) lo que pudiera deberse a un probable origen congénito de la afección.
Por otra parte el predominio del cáncer de recto sobre el ano, es lo que se reporta en las literaturas [14}, al igual que se plantea que aproximadamente entre el 60 y el 80% de los pacientes con cáncer anorrectal predomina como síntomas la rectorragia y que aproximadamente en el 30% se acompaña de tenesmo rectal y cambio del hábito intestinal [17], resultados que se aproximan a los de nuestra serie. En los estudios realizados por la Dra. Rodríguez Gordón [18] de Ciudad de la Habana, señala la rectorragia como el síntoma más frecuente seguida del cambio en el hábito intestinal y la pérdida de peso, otros autores reportan resultados similares. [14, 15]
En las investigaciones realizadas por el Dr. Valle y Sarroca [15], estos no reportan diagnóstico en estadio 0 ni en estadio I; por otra parte, Marinello y Pinho [10,19] señalan un predominio de los estadios II y III. Pero otros autores señalan que el diagnóstico habitualmente es tardío principalmente en personas jóvenes. [14, 20, 21]
En nuestro estudio la rectosigmoidoscopia constituyó la prueba diagnóstica de mayor utilidad; sin embargo, en las revisiones realizadas, que incluyen en el estudio pacientes con tumoraciones de colon, reportan una mayor positividad a la colonoscopía, [19, 16, 22 – 25] ya que este medio diagnóstico además del colon, incluye el recto. Por otro lado, a pesar de los adelantos científicos otros autores [12,14] dan una gran importancia al tacto rectal, encontrando una positividad de un 24% inferior a nuestro resultado. Vale destacar que aunque en nuestro estudio no se realizó como método diagnóstico la sangre oculta en heces fecales otros si sugieren este para el diagnóstico precoz. [18, 26] El test de sangre oculta en heces fecales (SOH) es el mejor validado, con un mayor número de ensayos aleatorizados y controlados. Los resultados de sensibilidad y especificidad del test y de reducción de la mortalidad por CCR varían ampliamente dependiendo de la técnica empleada. El descenso en la mortalidad por esta causa en los grupos sometidos a cribado mediante sangre oculta en heces fecales (SOH) fue entre un 15 y un 33%. [27, 28]
Con respecto a los grupos histológicos, en las investigaciones realizadas apreciamos resultados similares a los nuestros, reportando un predominio del adenocarcinoma bien diferenciado en los tumores malignos rectales. [18,29, 30]
Nuestros resultados coinciden con otros autores que plantean que la cirugía es el método primario preferido para el tratamiento en prácticamente todos los pacientes que son diagnosticados con cáncer anorrectal a menos que el pronóstico de la cirugía no sea bueno, debido a que el cáncer esté en un estadio muy avanzado o el paciente padezca de otras patologías que contraindique la cirugía. Aun con la presencia de metástasis, la resección quirúrgica paliativa del tumor primario está indicado en la mayoría de los pacientes para prevenir complicaciones como el sangrado o una eventual obstrucción de la luz intestinal. [31]
En nuestra investigación se determinó que el abdominoperineal de Miles fue la técnica quirúrgica más empleada, coincidiendo con los estudios realizados por Formiga [32], sin embargo, refiere que la colostomía transversa derivativa solo se efectuó en el 3.03% de sus casos, lo cual difiere de nuestro estudio. Por otra parte la técnica de Pull Throught fue la menos utilizada, a pesar de que la literatura actual [33,34] recomienda la aplicación de esta técnica de conservación de esfínter ya que esta contribuye a aumentar la calidad de vida del paciente.
La mortalidad de los pacientes con cáncer anorrectal está determinada principalmente por la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico. En general, un 20% de los pacientes presenta ya enfermedad metastásica a distancia cuando se diagnostica la tumoración y de un 35 al 40% tienen afectación ganglionar regional. La mayoría de los autores consideran que el estadio en que se encuentra el tumor es el factor pronóstico más importante para determinar la probabilidad de muerte después de una intervención quirúrgica. [35]
En la bibliografía revisada [36, 37] se plantea que el número de fallecidos se