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Mortalidad en pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica

versión 15.0, empleando además el Microsoft Excel de Office para la confección de las tablas; así como Microsoft Word para la confección del Informe Final.

c.) Consideraciones bioéticas:

La participación de los individuos en la investigación dependió de los principios éticos recogidos en diversos documentos, partiendo fundamentalmente del código de Nuremberg (1947), y la Declaración de Helsinki (1989).

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Durante el pasado año en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres” se ingresaron 412 pacientes portadores de disímiles patologías con complicaciones graves, procedentes de los diferentes servicios del centro asistencial, de los cuales un total de 179 requirieron de la aplicación de ventilación artificial mecánica, para un 43,4%; diagnosticándoles NAVM a un total de 77 casos, el 43%; falleciendo por esta causa 32 enfermos, el 41,5%; basándonos en estos resultados presentamos a continuación la discusión de los resultados del presente estudio.

Tabla 1. Distribución de fallecidos según grupos de edades y sexo. Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”. Diciembre de 2011- 2012.   

Ver tablas en “Mortalidad en pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica – Anexos”, al final del artículo

p= 0,788 (no Significativa)

Fuente: Dpto. Reg. Médicos.

En la Tabla 1 se identifica la distribución de fallecidos según grupos de edades y sexos, precisándose un predominio en el grupo de edades de 65 y más años con un 46,9% asociado al sexo femenino con 17 pacientes, coincidiendo con autores que plantean que la edad mayor de 45 años entraña un importante riesgo para la mortalidad en estos pacientes, señalándose que cada vez más la edad de los pacientes con infecciones respiratorias es más avanzada y por tanto son mayores los riesgos para contraer la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM). (21)

Sinclair (22) demostró que la edad avanzada constituye un factor adverso. Dellinger (23) muestra que el 84,4% de los fallecidos pertenecían al grupo de 60 años o más. Russell (24) y colaboradores también encontraron resultados similares.

Las personas de edad avanzada presentan características anatómicas y funcionales muy particulares en su aparato respiratorio, (49) son estas alteraciones en la fisiología: la disminución del reflejo tusígeno y de la eliminación de secreciones, menor elasticidad bronquial y cambios en la motilidad mucociliar; así como cambios inmunológicos: el deterioro de la inmunidad celular, con menor capacidad de respuesta a infecciones, aunado a que en menos del 50% de estos pacientes se realiza el diagnóstico del agente etiológico, lo que dificulta la terapéutica adecuada. También estos pacientes tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas asociadas (diabetes mellitus, cardiopatías, EPOC, insuficiencia renal crónica, neoplasias); además, presentan un mayor riesgo de deficiencias nutricionales que se incrementa cuando presentan enfermedades de alto catabolismo como la neumonía, todo esto les confiere una especial labilidad biológica a estos enfermos, lo que contribuye a la elevada letalidad en ellos. (25)

Con respecto al sexo, no tuvo influencia en los enfermos, coincidiendo con García Satué (25), Sinclair (22) y Dellinger (23), a pesar de que otros estudios encontraron un mayor riesgo de morir por neumonía en varones, (26) atribuyendo a que el hombre está más expuesto a factores tóxicos y medios laborales en condiciones no muy favorables para el organismo en general y el aparato respiratorio en particular, hoy se sabe que en la mujer estos riesgos están en ascenso continuo igualándose o muy cercano al sexo opuesto. Tampoco se encontraron evidencias que apoyen teóricamente el papel de algún estímulo fisiológico, inmunológico, bioquímico, genético u hormonal en la evolución más o menos favorable de la enfermedad en hombres o en mujeres, protegiéndolos o predisponiéndolos a la muerte.

Tabla 2. Distribución de fallecidos según tipo de factor de riesgo asociado.

Factores de riesgo asociados – Nº – %

Antibioticoterapia previa – 25 – 78,1%

Bloqueadores H2 – 9 – 28,1%

Sedación – 7 – 21,9%

Reintubación endotraqueal – 3 – 9,4%

Relajación – 7 – 21,9%

Esteroides – 6 – 18,8%

Coma – 2 –  6,3%

Inestabilidad hemodinámica – 3 –  9,4%

Fuente: Dpto. Reg. Médicos.

Nota aclaratoria: Porcentaje calculado en base al total de fallecidos registrados.

En la Tabla 2 se aprecia la distribución porcentual de fallecidos según factores de riesgo asociados. Se evidencia un predominio del soporte con antibioticoterapia previa en un 78,1% de los fallecidos, seguido de la utilización de bloqueadores H2 con un 28,1%. La sedación y la relajación fueron empleadas en 9 fallecidos, respectivamente (21,9%).

La utilización de antimicrobianos de forma indiscriminada se asocia a mayor incidencia de neumonía nosocomial, pues contribuye a reducir la sensibilidad de los gérmenes a los mismos, al promover la aparición de resistencia a ellos, y al suprimir la flora bacteriana normal emergen infecciones por bacterias gramnegativas antibiótico-resistentes, que aumentan los índices de mortalidad. (27-29) Esto pudiera explicar, en esta serie, la alta mortalidad en los pacientes que los usaron previamente.

La elevada importancia de la mortalidad en pacientes con uso previo de antibióticos y aislamiento de gérmenes de alto riesgo en el estudio confirma la relación que informa la literatura. Investigaciones realizadas han definido el uso previo de antibiótico como un factor independiente en la mortalidad. Sin embargo, se ha descrito una fuerte relación entre el uso previo de antibióticos y el agente etiológico en diferentes estudios como factores que incrementan la mortalidad. Se ha señalado que el uso previo y su práctica empírica conllevan a la supresión de la flora bacteriana normal con la subsecuente emergencia de flora gram negativa resistente. (30)

Finalmente, las intervenciones terapéuticas pueden afectar