IV- Estafilococo Dorado
V- Klebsiella
VI- Otros
VII- Pseudomona Aeruginosa
VIII- Pseudomona Aeruginosa + Klebsiella
La relación entre los gérmenes aislados y los días de ventilación identifica que para los días de ventilación prolongados (más de siete días) se aislaron en mayor magnitud la combinación de Pseudomona Aeruginosa y Klebsiella (50%), la Pseudomona Aeruginosa y la Klebsiella acumularon un 25% cada una para esta categoría, respectivamente. De manera similar, la Klebsiella clasificó como el germen de mayor frecuencia en la categoría de 5 a 7 días de ventilación con seis fallecidos para un 30%, (Tabla 4).
Se sabe que el riesgo de colonización con gérmenes nosocomiales, los que por lo general son resistentes a múltiples antimicrobianos, es directamente proporcional al tiempo de permanencia dentro del ambiente hospitalario, más aún en pacientes inmunológicamente comprometidos y ventilados, lo que contribuye a un aumento de la letalidad. Jiménez Guerra en su estudio encontró que los pacientes con una estadía en UCI superior a los 5 días, tenían una mayor mortalidad. Coincidiendo esto con lo encontrado en esta serie. (37)
Por otro lado, en los pacientes expuestos mayor tiempo a los efectos de la ventilación mecánica se facilitó la microaspiración del contenido orofaríngeo, con los gérmenes circulantes en él, pues el tubo endotraqueal debilitó la barrera fisiológica del aparato respiratorio, inhibió los mecanismos de limpieza (el movimiento mucociliar y la tos), así como dañó los tejidos y favoreció con ello la adherencia bacteriana. (39) Un estudio realizado en Chile permitió conocer que 9,3% del total de pacientes con ventilación mecánica, presentaron neumonía a los 6,32 días (como promedio) de estar recibiéndola; resultados que coinciden con los publicados en otros artículos. (40)
La duración de la ventilación mecánica antes del comienzo de la neumonía orienta mucho para sospechar el patógeno posible. La neumonía que comienza dentro de los 4 días de la intubación comúnmente está causada por bacterias de la comunidad sensibles a los antibióticos como Haemophilus spp; estreptococos, incluyendo Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. La infección tardía suele estar ocasionada por patógenos resistentes a múltiples fármacos, como Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter spp y S. aureus resistente a la meticilina. Sin embargo, cada vez es más aceptado que los pacientes que han tenido un contacto reciente con un sistema de atención médica tienen más posibilidad de desarrollar una infección con organismos multirresistentes.
La mayoría de los estudios publicados sobre etiología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) señalan a los bacilos gram negativos como las principales causas, en particular las especies no fermentadoras.
García Sauté, (41) pública que la mortalidad por neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) se ha visto incrementada por gérmenes como Acinetobacter y Pseudomonas. En cuanto a la etiología, predominan también los gram negativos (Escherichia Coli, Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, etc.), gram positivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus, entre los más frecuentes. La etiología polimicrobiana resulta habitual, no así la infección por hongos, virus u otros que son los excepcionales como causantes de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), afectando fundamentalmente a individuos inmunocomprometidos.
Rotstein (42), también describe los mismos gérmenes anteriores como causantes de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), a partir de fuentes endógenas y exógenas, las cuales llegan al pulmón por aspiración o inhalación, según la fuente, respectivamente, con predominio para los gram negativos. Como en los reportes anteriores, en esta serie predominaron los gram negativos, los que se asociaron además a un mayor riesgo de muerte.
Tabla 5. Distribución de fallecidos según días de ventilación y estadía hospitalaria.
Ver tablas en “Mortalidad en pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica – Anexos”, al final del artículo
p= 0,000 (estadísticamente significativa)
Fuente: Dpto. Reg. Médicos.
En la tabla 5 se identifica que existió un predominio de los días de ventilación promedio, comprendido en el rango de 5 hasta 7 días de ventilación (62,5%), siendo la estadía preponderante en la sala de tipo intermedia (entre 8 y 15 días) con una magnitud de 17 enfermos (53,1%).
El grupo de pacientes fallecidos con neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) tuvo un promedio de días de hospitalización previo al ingreso, así como de estadía en UCI superior, con respecto a los no fallecidos. Se sabe que el riesgo de colonización con gérmenes nosocomiales, los que por lo general son resistentes a múltiples antimicrobianos, es directamente proporcional al tiempo de permanencia dentro del ambiente hospitalario, más aún en pacientes inmunológicamente comprometidos, lo que contribuye a un aumento de la letalidad. Jiménez Guerra (43) en su estudio encontró que los pacientes con una estadía en UCI superior a los 5 días, tenían una mayor mortalidad. Coincidiendo esto con lo encontrado en esta serie.
Excepto Norero, (44) ningún otro autor había encontrado relación entre tiempo de ventilación mecánica y mortalidad. Pero a diferencia del estudio de Rotstein, (42) donde un tiempo de ventilación mecánica superior a las 72 horas se asociaba a peor pronóstico, en este estudio el punto de corte que mejor discriminó fue de 18 días, lo que supone un tiempo de soporte ventilatorio muy prolongado (la mediana del tiempo total de soporte ventilatorio en esta cohorte fue de 5 días [rango intercuartil 3 a 9]). La interpretación de esta observación podría ser que en un porcentaje de enfermos con IRA que no desarrollan fracaso de órganos y que, por diferentes razones, no pueden ser desconectados de la ventilación mecánica, este último factor es el que determina su mal pronóstico.
Recientemente, Rumbak et al (45) en un estudio efectuado de manera aleatoria en pacientes con expectativa de período de ventilación mecánica superior a 14 días, apreciaron una reducción en mortalidad, tiempo en UCI, con ventilación mecánica y frecuencia acumulada de neumonía.
Tabla 6. Distribución de fallecidos según complicaciones y causa directa de muerte.
Ver tablas en “Mortalidad en pacientes