Factores pronósticos asociados a la mortalidad de pacientes enfermos de Cirrosis Hepática
RESUMEN
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de los factores pronósticos asociados a la mortalidad de los pacientes con Cirrosis Hepática egresados del servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial “Saturnino Lora” de la Ciudad Héroe de Santiago de Cuba, en el período comprendido entre el primero de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2011, donde se tomó una muestra de 172 pacientes de un universo de 189 pacientes. Se analizaron variables clínicas y bioquímicas de interés que inciden en el pronóstico de los pacientes portadores de cirrosis hepática.
Factores pronósticos asociados a la mortalidad de pacientes enfermos de Cirrosis Hepática
Dr. Néstor Aguilar Ramos. Especialista de I Grado en Medicina Interna del Hospital Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba.
MSc. Dra. Reina Genellys Fernández Camps. Especialista de II Grado en Medicina Interna del Hospital Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Universidad Médica de Santiago de Cuba, Cuba. MSc. Enfermedades Infecciosas y Medios Diagnósticos.
MSc. Dr. Lázaro Ibrahim Romero García. Especialista de I Grado en Bioestadística del Hospital Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba. Profesor Instructor en Bioestadística y Computación de la Universidad Médica de Santiago de Cuba, Cuba. MSc. Epidemiología y Salud Pública.
Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba
La base de nuestro estudio fue la identificación de los factores asociados a la mortalidad del paciente cirrótico, lo que nos permitirá profundizar en el conocimiento de esta enfermedad, y establecer en un futuro nuevos modelos predictivos capaces de hacer una mejor evaluación del paciente, disminuyendo la letalidad de esta patología al poder incluirlos en el Programa Nacional de Trasplante Hepático. Encontramos desde el punto de vista clínico que la mayor incidencia se presentó en los pacientes del sexo masculino entre los 40 y los 65 años de edad. El alcohol fue la etiología más frecuente; la ascitis la principal complicación y la peritonitis bacteriana espontanea fue la variable de mayor índice pronóstico relacionada con la mortalidad por cirrosis hepática en nuestra investigación.
INTRODUCCIÓN
A los inicios del siglo XIX se remonta el surgimiento de las primeras investigaciones de la cirrosis hepática. El primer caso relatado fue el de J. Morgani en 1760 al efectuar la autopsia de un personaje de la sociedad veneciana. En 1819 Laenec describe la enfermedad de un soldado muerto de hemorragias, derrame pleural y ascitis como cirrosis, debido a las granulaciones amarillas que presentaba el hígado a las cuales le atribuyó equivocadamente una etiología tumoral. Bright en 1827 señala al alcoholismo como el responsable de una hepatopatía hidropígena y Ackerman y Kretz consideran en 1880 que la lesión comienza a nivel del hepatocito y que la repetición de procesos de regeneración y degeneración consigue alterar la estructura, con proliferación además del tejido conectivo (1). Con algunas variantes estos conceptos se han mantenido a pesar del tiempo transcurrido.
La cirrosis aparece también en la etapa final de distintas enfermedades crónicas que afectan al hígado. Su concepto es fundamentalmente morfológico y se define como una alteración difusa de la arquitectura hepática por la existencia de necrosis, fibrosis y nódulos de regeneración que condicionan una alteración vascular intrahepática y una reducción de la masa funcional, cuyas consecuencias son el desarrollo de hipertensión portal y la aparición de insuficiencia hepática (2).
La cirrosis hepática (CH) con frecuencia es una enfermedad silente pues no muestra síntomas hasta que ha causado un daño considerable, la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos o con síntomas inespecíficos como astenia, pérdida de peso, anorexia, debilidad, hasta que se presenta la descompensación y pueden debutar con manifestaciones clínicas relacionadas con las complicaciones como íctero, sangramiento digestivo alto (SDA), ascitis, edemas y encefalopatía, entre las más frecuentes (3).
Desde que se iniciaron los primeros estudios sobre la etiología de la cirrosis, el alcohol fue considerado como la principal causa de la misma; pero a la luz de los conocimientos actuales y el surgimiento de nuevas pruebas diagnósticas para la determinación de la hepatitis B y para la hepatitis C, las hepatitis virales han sido reconocidas como la principal causa de enfermedad hepática crónica. No obstante el alcohol sigue teniendo un papel fundamental en el desarrollo de las hepatopatías y en especial de la cirrosis hepática. En ocasiones de forma individual y a veces asociado a los virus de las hepatitis (4).
En la edad adulta son varios los factores etiológicos que se reconocen en la cirrosis hepática; los más frecuentes son la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), seguida por el consumo excesivo de alcohol y el virus de la hepatitis B (VHB); menos frecuentes son las hepatopatías de etiología autoinmune con o sin colestasis, la esteatohepatitis no alcohólica y las metabólicas (4 – 8)
Los estudios de prevalencia de enfermedad hepática alcohólica son difíciles de realizar en la población general y sobre todo en el sexo femenino ya que estos pacientes sólo acuden a recibir atención médica en fase muy avanzada o descompensada; y cuando asisten, generalmente ocultan información en relación a la ingestión de bebidas alcohólicas. Sin dudas, hay un impacto mundial de las enfermedades hepáticas virales, sobre todo por el virus de la hepatitis C (VHC); se estima que alrededor del mundo hay entre 85 y 170 millones de portadores crónicos, lo cual representa de 1,5 a 3% de la población mundial; ello hace de este virus uno de los principales agentes de enfermedad hepática crónica en todo el mundo (8 – 10).
El principal riesgo de infección con este virus es el contacto con sangre infectada o hemoderivados, en la mayoría de los países esta vía constituyó la principal fuente de contaminación, hasta que se desarrollaron marcadores serológicos que permitieron detectar la sangre infectada en los bancos de sangre, además del uso de material contaminado en intervenciones quirúrgicas (11 – 13).En la actualidad los grupos de mayor riesgo son los consumidores de drogas por vía intravenosa (14).
La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) también representa un problema de salud en el mundo; a pesar de los avances en el tratamiento y en la prevención, ha dejado grandes secuelas, se estima que 2 000 millones de personas han sido infectadas y que hay más de 450 millones de portadores del virus de la hepatitis B (VHB), de los cuales 15 – 40% pueden desarrollar cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular (15). Su distribución es universal, pero la prevalencia y mecanismos de transmisión varían