ecografía es todavía poco útil para identificar los cambios iniciales (61).Su asociación con el doppler permite detectar las anormalidades en el flujo vascular hepático, así como el diagnóstico de trombosis portal (70).Por su ayuda en el pronóstico y seguimiento de las complicaciones de la cirrosis, la ecografía forma parte de los programas de vigilancia para la detección precoz del carcinoma hepatocelular (71).
Otras técnicas de imagen, como la angiografía, la tomografía computarizada (TC) helicoidal o las nuevas generaciones de resonancia magnética (RM), también son muy útiles para el estudio de la permeabilidad del eje esplenoportal, pero no se usan de forma habitual. En los últimos años, la elastografía transitoria (ET) o Fibroscan, ha sido sin duda la técnica que más ha revolucionado el campo del diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática. La ventaja de este método es su rapidez y el hecho de que el volumen de tejido que se evalúa es aproximadamente 100 veces superior al de la biopsia hepática (61).En un estudio prospectivo y multicéntrico, que incluyó a 327 pacientes con hepatitis crónica por virus C, la ET fue capaz de identificar la presencia de fibrosis significativa y cirrosis con una elevada fiabilidad. Además, la combinación de dicha técnica con el Fibrotest, incrementó de forma significativa su poder diagnóstico. Recientemente, la aplicación de la ET en pacientes trasplantados con recurrencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) ha confirmado su utilidad en la práctica clínica (72).
Existen otros estudios para el diagnóstico de la hipertensión portal en la actualidad, la endoscopia del tracto digestivo superior se mantiene como el método de elección para el diagnóstico de várices esofágicas y gastropatía portal hipertensiva, el diagnóstico precoz de estas manifestaciones de la hipertensión portal es muy importante, ya que el sangrado digestivo es la complicación más temida por su alta mortalidad (73).
En la actualidad está aceptada la realización del diagnóstico de várices esofágicas mediante la cápsula endoscópica, que evita las molestias de la endoscopia convencional, siempre que no exista sospecha o antecedentes de estenosis intestinal (48).Hasta el momento el elemento predictivo más sensible para la formación de várices, es el gradiente de presión de la vena porta (GPVH), la determinación de la presión portal es el parámetro hemodinámico más importante en la evaluación de un paciente con hipertensión portal; en la actualidad, por su mayor simplicidad y menor riesgo, el cateterismo de las venas suprahepáticas es la técnica más utilizada en la evaluación hemodinámica de la hipertensión portal (74).
La presión portal se expresa en términos de gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior, el denominado gradiente de presión portal (GPP o GPVH) o de perfusión hepática que es normal hasta 5 mmHg. Es necesario que el gradiente de presión de la vena porta (GPVH) sea 10 mmHg para que aparezcan várices esofágicas y ascitis, y 12 mmHg para que aparezcan otras complicaciones como la hemorragia por várices (75).Su medición tiene gran valor pronóstico ya que un descenso en el gradiente de presión de la vena porta (GPVH), después de tratamiento o espontáneo como en el caso de la abstinencia alcohólica, por debajo de 12 mmHg, ofrece una protección prácticamente total en el riesgo de presentar un primer episodio de hemorragia por várices, de la misma forma, un descenso del gradiente de presión de la vena porta (GPVH) de 15 – 20% del valor basal, incluso sin llegar a valores inferiores a 12 mmHg, se asocia a una clara reducción del riesgo de presentar hemorragia (76, 77).
Teniendo en cuenta que la mayoría de las veces los pacientes cirróticos están asintomáticos hasta el momento en que surgen las complicaciones, resulta difícil poder realizar análisis de prevalencia e incidencia de la cirrosis en la población en general. Actualmente la prevalencia a nivel mundial estaba alrededor de los 100 por cada 100.000 habitantes, lo cual puede tener alguna variación en dependencia del país y de la región en que se realicen los estudios (78).Se estima que alrededor de 150.000 personas pierden la vida cada año a causa de la cirrosis (78). En los Estados Unidos anualmente se reportan cerca de 27.000 defunciones, se afirma que ocupa la duodécima causa de muerte de todas las edades y la séptima causa en los individuos comprendidos entre los 25 y los 64 años y se reporta que en dependencia de los códigos de enfermedad hepática crónica reportados por la Clasificación Internacional de Enfermedades para el análisis estadístico, y de datos obtenidos en estudios de autopsias, puede ser superior (78).
En México, la cirrosis hepática ocupa la tercera causa de muerte en adultos entre los 45 y 60 años de edad y más de 50% son de etiología alcohólica; en países asiáticos como en Corea es la cuarta causa de muerte, asociado con la alta incidencia de infección del virus de la hepatitis B (VHB) y el consumo de alcohol (81 – 83).
En Cuba, según el Anuario Estadístico de Salud, desde hace varias décadas, la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado se encuentran en la décima causa de defunciones, con una tasa de mortalidad que ha ido aumentando de 6,7 en la década del setenta a 9,4 por cada 100.000 habitantes en el año 2011 (84).
El número de defunciones se ha incrementado de manera sostenida de 576 en el año 1970 hasta 1 061 en el 2011; en todos los años se observa mayor mortalidad en el sexo masculino, con una tasa por 100.000 habitantes de 14,1 y una razón de tasa por sexo (M/F) de 3:0 en el año 201184.En nuestra provincia la tasa de mortalidad bruta en el año 2011 fue de 7,1 por cada 100.000 habitantes, con un total de 74 defunciones (84).
En los momentos actuales son varios los estudios que se llevan a cabo para tratar de disminuir la alta incidencia de las hepatopatías y se piensa que el Virus C constituye uno de los principales problemas a resolver teniendo en cuenta la epidemia que tuvo lugar entre los años 1960 y 1989, sabiéndose que el tiempo de evolución hacia la cirrosis hepática es aproximadamente de 25 años, siendo este la principal causa de cirrosis en varios países, es por ello que está pronosticado un incremento de esta afección.
Cuando ya está establecida la cirrosis, el tratamiento es menos efectivo y con mayores limitaciones por los efectos adversos; por otro lado, los pacientes trasplantados por virus de la hepatitis C (VHC) tienen menor supervivencia que el resto de los trasplantados de otras etiologías, por la recurrencia de la infección (85–88). Otro problema, es la selección de los pacientes para trasplante y la prioridad al momento del proceder quirúrgico, dada la desproporción entre la oferta de órganos y el gran número de pacientes en lista de espera. Se continúan realizando estudios para mejorar los modelos actuales de evaluación como es el caso de la propuesta de incorporación de la medición del gradiente de presión portal al índice MELD (Model of End-stage Liver Disease), así como de los niveles séricos del sodio, de la ascitis y de la encefalopatía, aunque el valor de estos últimos en la clasificación de Child – Pugh ha sido cuestionada por