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Factores pronósticos asociados a la mortalidad de pacientes enfermos de Cirrosis Hepática

geográficamente, las áreas de mayor endemicidad son Asia y África (16 – 18).

Se reconocen cuatro modos de transmisión para el virus de la hepatitis B (VHB): transmisión perinatal, transmisión horizontal, transmisión sexual y transmisión parenteral. Existe una considerable variación entre áreas, países y continentes en referencia a la edad en que tiene lugar la transmisión. En las regiones de mayor endemicidad la vía de transmisión fundamental es la perinatal y la horizontal en la infancia (17 – 19). Después de la implantación de los programas de vacunación a los recién nacidos, se ha producido una disminución importante de la infección crónica, pero aún se observa una morbimortalidad elevada. En Cuba, el impacto del Programa Nacional de Vacunación contra el virus de la hepatitis B (VHB) permite hoy poner en evidencia la disminución progresiva de la enfermedad aguda en la infancia y adolescencia, con su eliminación en niños menores de 5 años de edad desde el año 2000 y apenas de uno a dos casos por año en los menores de 15 años de edad, desde esa fecha (20).

Los estudios que más datos aportan en relación con la historia natural de la cirrosis son los relacionados con la evolución de la hepatitis crónica por virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC), que se basan en estudios prospectivos, retrospectivos y transversales pero que están condicionados por factores que hacen difícil establecer una evidencia absoluta en la historia natural de la enfermedad. De las personas con virus de la hepatitis C (VHC), 50% desarrollan enfermedad hepática crónica incluyendo cirrosis y cáncer de hígado, se admite que 15% de los sujetos infectados de forma crónica desarrollan cirrosis hepática a los 20 años (21). Sin embargo, se observan diferencias individuales; así, actualmente se sabe que existe 33% de enfermos que desarrollan cirrosis en menos de 20 años, mientras que otro 31% necesitará muchos años más para desarrollar la misma lesión (22).

En relación a la estimación de la historia natural de la infección crónica por virus de la hepatitis C (VHC) se utilizan una serie de parámetros que tratan de establecer la evolución de la enfermedad y su progresión a partir de ese momento, un método directo son los hallazgos en la biopsia hepática que informa de la fibrosis (estadio) y de la actividad necroinflamatoria (grado), pero existen numerosas determinantes que hacen que la estimación de la fibrosis por unidad de tiempo esté lejos de ser exacta.

Si se establece por un método indirecto en el que sólo existe una biopsia como referencia y se cifra como inicio del proceso la fecha de la transfusión o el comienzo de la drogadicción por vía intravenosa conlleva a muchos más errores. Así pues, cuantificar el tiempo que va a transcurrir hasta desarrollar una cirrosis, por métodos directos y más aún, por indirectos, implica muchas indeterminaciones y sólo puede hacerse de forma aproximada ante un caso individual (22).La cirrosis hepática compensada tiene un pronóstico relativamente bueno; así, mientras la supervivencia en los enfermos diagnosticados en esta fase es de aproximadamente 80% a los 10 años, esta supervivencia disminuye a 50% a los cinco años cuando el enfermo está descompensado; si bien tras la descompensación el pronóstico es sombrío 55 – 70% sobreviven un año y sólo 14 – 28% lo hacen a los cinco años (23 – 24).

Otra causa de enfermedad hepática crónica en el adulto es la etiología autoinmune con o sin colestasis. Entre las colestásicas, las más frecuentes son la cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP). La hepatitis autoinmune es potencialmente grave y de mal pronóstico, pues evoluciona a cirrosis e insuficiencia hepática en los pacientes no tratados; es una enfermedad necroinflamatoria crónica y progresiva de etiología desconocida y su patogenia está mediada por una reacción inmunitaria frente a autoantígenos hepatocelulares (25). Afecta a ambos sexos y a todas las edades, pero es mucho más frecuente en mujeres, sobre todo en edades comprendidas entre los 10 y los 50 años, es de agrupación familiar y base hereditaria inmunogenética (26).

La enfermedad se describe con mayor frecuencia en la raza blanca y en la población europea, aunque se admite que es una hepatopatía poco común, la prevalencia por 100.000 habitantes oscila entre 14 y 16,9 (27).Los fármacos inmunosupresores disminuyen la tasa de mortalidad en estos pacientes, aunque se desconoce de manera cierta si previenen o enlentecen la progresión a la cirrosis. algunos autores plantean que en la hepatitis autoinmune tipo I, el tratamiento inmunosupresor puede lograr una remisión histológica a los tres años (28 – 29).La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática crónica caracterizada por inflamación portal y destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos (colangitis destructiva no supurativa) de curso natural prolongado, afecta principalmente a mujeres en una proporción de 9:1 con una edad media de 50 años en el momento del diagnóstico, la prevalencia es de 40 a 150 casos por millón de habitantes y es más común en los países del norte de Europa y de Estados Unidos (30 – 32).

La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase asintomática o compensada, seguida de una rápida progresión por el desarrollo de complicaciones, entre las más frecuentes se encuentran la ruptura de várices esofágicas, la ascitis y la encefalopatía que marcan el paso a la fase descompensada.

Alguna de las complicaciones derivadas de la cirrosis hepática dígase ascitis, sangramiento digestivo, peritonitis bacteriana espontánea y encefalopatía hepática, desempeñan un papel importante en el pronóstico de los pacientes que padecen la enfermedad, pues su enfoque objetivo basado en su evolución y respuesta al tratamiento, serían útiles para predecir el pronóstico. Además sin control médico representan un punto importante en la sobrevida de los pacientes con enfermedad hepática terminal (33).

La ascitis puede ser una manifestación de diversas enfermedades pero en más de 75% de los casos es secundaria a cirrosis hepática (34).Es la complicación más frecuente y de aparición más temprana; una vez que los pacientes con cirrosis desarrollan ascitis tienen un peor pronóstico ya que aproximadamente 50% de ellos podrían morir a los dos años si no se les realiza un trasplante y es una de las principales causas de evaluación para trasplante hepático (TH) en los Estados Unidos y Europa (35 – 36).

Los pacientes con ascitis pueden presentar otra complicación muy grave como es la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), que es la infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de un foco séptico intraabdominal. En los pacientes cirróticos hospitalizados, la prevalencia de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se encuentra en un rango de 10 – 30% con una mortalidad considerable, la probabilidad de supervivencia al año después de un episodio de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es de sólo 40%, por lo que estos pacientes deben ser evaluados para TH37–38.Además, puede desencadenar otras complicaciones graves como son la encefalopatía hepática o el síndrome hepatorrenal (SHR), que empeoran el pronóstico