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Factores pronósticos asociados a la mortalidad de pacientes enfermos de Cirrosis Hepática

su subjetividad, se ha demostrado que son factores pronósticos independientes de supervivencia (89 – 92).

La determinación del pronóstico de los pacientes, es una parte importante de su evaluación, la cual tiene significativa influencia en la elección de la terapéutica. Es por tanto primordial adquirir y desarrollar herramientas para el pronóstico individualizado de pacientes. En las hepatopatías crónicas, el pronóstico puede ser particularmente valorado para ser usado a la hora de decidir conductas tanto médicas como quirúrgicas fundamentalmente el trasplante hepático (93).

Hace más de 40 años se inició el desarrollo de modelos pronósticos para predecir la supervivencia de pacientes con cirrosis hepática. Más concretamente, comenzó cuando se planteó someter a estos pacientes a intervenciones quirúrgicas de riesgo, se intentaba predecir con dichos modelos el riesgo que presentaban al afrontar el procedimiento terapéutico y cuál era su esperanza de supervivencia. El término “pronóstico” hace referencia a los posibles resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se puedan producir. A partir del momento del diagnóstico de un proceso cualquiera, nada escaso hay. Una multitud de características en relación con la enfermedad, los antecedentes del paciente, el tratamiento o las condiciones sociales de este, sean conocidas o no, condicionan la evolución. Estas características se denominan “factores pronósticos” (93).

Estos factores o variables se pueden combinar en un “modelo pronóstico” para mejorar la capacidad de predicción. En la práctica, este proceso no es simple, las razones son el principio de la diversidad biológica entre los individuos, por su recombinación genética, que los hace diferentes en su susceptibilidad a contraer enfermedades, mostrando diferentes manifestaciones y con un espectro de variación entre los pacientes (94).

Aunque se han descrito más de 50 estudios de factores pronósticos en la cirrosis hepática que utilizan el análisis multivariante, entre los más conocidos cabe citar los desarrollados por Schlichting y el de Ginés en nuestro medio. El modelo Schlichting identificó, usando el modelo de regresión de Cox, ocho variables con significado pronóstico de supervivencia en los pacientes con cirrosis: edad, sexo, tiempo de protrombina, acetilcolinesterasa, número de eosinófilos en el parénquima hepático, necrosis hepatocitaria, inflamación en el tejido conectivo hepático y venas eferentes en los nódulos parenquimatosos. Con estas variables creó un índice pronóstico que permitía el cálculo de la probabilidad de supervivencia a los 5 años.

En nuestro medio Ginés, usando también el modelo de regresión de Cox, identificó 7 factores pronósticos de supervivencia en pacientes con cirrosis hepática compensada, las variables con la que se construía este índice pronóstico eran bilirrubina sérica, concentración sérica de gammaglobulinas, estigma de hepatopatías, tiempo de protrombina, edad, sexo, y fosfatasa alcalina. Aunque estos índices fueron válidos nunca llegaron a tener una gran utilidad clínica, especialmente porque el primero incluía variables histológicas y porque ambos incluían fórmulas complejas que en los años 80 no estaban al alcance de la mayoría de los clínicos. Cabe destacar que entre todos los estudios pronósticos, la bilirrubina es el parámetro que más frecuentemente apareció entre los predictores de supervivencia, seguida del tiempo de protrombina (95).

Por las mismas fechas algunos trabajos objetivaron que el índice de Pugh – Child tenía validez como índice pronóstico de supervivencia a un año. En el estudio de Infantes Rivard, la clasificación de Pugh en tres categorías (A, B, C), no adecuaban los datos tan bien como cuando los enfermos eran categorizados siguiendo una escala continúa (de 5 a 15) (95).El mejor modelo pronóstico en este estudio fue el que utilizó un modelo de regresión múltiple, que utilizaba las 5 variables de la clasificación de Pugh. Se sugería por tanto que la escala continúa de 1 a 15 podía ser satisfactoriamente utilizada en la clínica para valorar la supervivencia a corto plazo de los pacientes con cirrosis (96).

A pesar de ello, la puntación de Child – Pugh no es satisfactoria desde el punto de vista de una correcta metodología estadística, por diversas razones se utilizan puntos de corte para variables continuas, los puntos de corte no parecen ser los más óptimos, todas las variables se consideran igualmente importantes cuando en realidad no parece que esto sea cierto (la influencia pronóstica de la encefalopatía, es mayor que la de la bilirrubina) y, además, no se incluyen variables que pueden proporcionar información pronóstica adicional (97).

Aunque los índices pronósticos basados en análisis estadísticos como los citados, han demostrado que predicen mejor el pronóstico, la clasificación de Child – Pugh todavía es ampliamente usada tal vez porque es sencilla de aplicar, porque los otros modelos han recibido menos publicidad y porque de manera incorrecta se considera son muy difíciles de usar.

En los últimos años este dominio de la clasificación de Child – Pugh en el campo de las enfermedades hepáticas, parece que puede cambiar con la introducción de un nuevo índice pronóstico, la puntación de MELD (98).El modelo de MELD al igual que la clasificación de Pugh Child, surgió como un modelo para predecir la supervivencia en pacientes cirróticos, fue desarrollado en la Clínica Mayo a través de un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox, usando variables clínicas y de laboratorio en un grupo heterogéneo de pacientes sometidos a la colocación de un TIPS. El propósito inicial del modelo fue predecir la supervivencia de los pacientes e identificar a aquellos cuya supervivencia post-TIPS sería inferior a los tres meses. El modelo usa únicamente variables objetivas y sencillas de determinar, como las concentraciones séricas de bilirrubina, creatinina y la INR (International Normalized Ratio) del tiempo de protrombina, inicialmente también se incluyó la etiología de la enfermedad, pero se ha observado que esta variable tenía una mínima influencia en la supervivencia; al parecer este modelo tiene una mayor aceptación en la práctica médica actual. Por otro lado las variables bioquímicas ya incluidas en los modelos pronósticos actuales como son bilirrubina y creatinina, desempeñan también un papel vital y deben ser combinadas con las variables clínicas para incrementar su valor predictivo (98).

Por todo lo anterior es que nos damos a la tarea de llevar a cabo esta investigación ya que los resultados de la misma permiten conocer el comportamiento de la cirrosis hepática en los últimos años en nuestro medio, así como los factores pronósticos de mortalidad; datos que por primera vez se abordan en este centro y que favorecerán el desarrollo de medidas terapéuticas encaminadas a disminuir las complicaciones y la muerte en estos enfermos; además de que este estudio aporta información sobre las principales causas de cirrosis hepática en nuestro servicio, que contribuirán al desarrollo de nuevas políticas de salud, logrando una mejor calidad de vida y cumpliendo con el principio de prevenir, objetivo primordial de nuestro sistema de salud y de esta forma posibilitar la asistencia temprana de los