ANEXO I
Servicio Comunitario Estudiantil (SCE)
ACTA DE CONSENTIMIENTO DE REPRESENTANTE COMUNITARIO
16 de Marzo del 2012
A: Coordinador Docente del PNFMIC
De: Representante Comunitario
Referencia:
Mediante el presente documento expresamos conformidad para que los estudiantes de la carrera de Medicina Integral Comunitaria que a continuación se relacionan desarrollen y ejecuten el proyecto de intervención comunitaria denominado:
INTERVENCIÓN EDUCATIVA SOBRE PREVENCIÓN DE EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA.
El cual contribuirá a la solución de un problema que afecta a la población residente.
Nombre y apellido(s) de los estudiantes:
1.- Fuenmayor Dayro
2.- Sulbaran María
Para constancia firma la presente: Firma y sello
ANEXO II
Modelo de consentimiento informado.
Yo_________________________, estoy dispuesto(a) a participar de la investigación, conociendo los beneficios que podría generar y los fines que persigue. Se garantiza que toda la información que brindaré será estrictamente confidencial y solo será utilizada como objetos investigativos. Tengo también la posibilidad de retirarme del estudio de considerarlo oportuno, sin que eso traiga consigo medidas represivas contra mi persona. Doy mi disposición para participar en las actividades educativas que serán impartidas por el autor de esta investigación. Para que conste mi libre voluntad.
Firmo la presente el día ____ del mes ___________ del año _______.
ANEXO III
Cuestionario realizado en adolescentes pertenecientes al consultorio médico Inspectoría de transito barrio Bolívar sector 5 Maracaibo estado Zulia.
Valore (con una cruz) hasta qué punto las siguientes afirmaciones son aplicables a su vida, en una escala del 1 al 9, donde SI (9 puntos) se adapta en su totalidad, el TAL VEZ (5 puntos) es moderadamente aplicable y el NO (1 punto) es en lo absoluto aplicable.
1) ¿Tienes entre 10 y 14 años?
SI __ NO__
2) ¿Tienes entre 15 y 19 años?
SI__ NO__
3) ¿Tienes algún grado de escolaridad?
SI__ TAL VEZ__ NO__
4) ¿Tienes algún conocimiento acerca de la sexualidad?
SI__ NO__
5) ¿Te han hablado tus padres acerca de las relaciones sexuales?
SI__ TAL VEZ__ NO__
6) ¿Sabes que son las relaciones sexuales?
SI__ TAL VEZ__ NO__
7) ¿Las relaciones sexuales en general, son de gran interés en tu vida?
SI__ TAL VEZ__ NO__
8) ¿Te preocupas por tener relaciones sexuales apenas inicias una relación sentimental?
SI__ TAL VEZ__ NO__
9) ¿Tienes conocimiento de los riesgos que implican el inicio de las relaciones sexuales?
SI__ NO__
10) ¿Sabes que la práctica de las relaciones sexuales puede traer como consecuencia embarazos no deseados?
SI__ NO__
11) ¿Conoces los riesgos que enfrenta una adolescente estando embarazada?
SI__ NO__
12) ¿Tienes algún conocimiento acerca de métodos anticonceptivos?
SI__ TAL VEZ__ NO__
13) ¿Consideras importante la utilización de los métodos anticonceptivos?
SI__ NO__
14) ¿Tienes algún conocimiento acerca de la paternidad responsable?
SI__ TAL VEZ__ NO__
15) ¿Consideras importante conocer sobre estos temas?
SI__ TAL VEZ__ NO__