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Síndrome coronario agudo. Protocolo de una unidad de gestión clínica rural

con descenso del segmento PR), aneurismas ventriculares (secundarios a Infarto Agudo de Miocardio (IAM) previo sobre todo anterior y septal), hiperpotasemia, hipotermia, Síndrome de Brugada (elevación del ST en V1-V2 con BRDHH (bloqueo de rama derecha)), abuso de cocaína.

2. Descenso de ST (lesión subendocárdica): infradesnivelación del ST en sentido horizontal o descendente. Diagnóstico diferencial: Hiperventilación, post-taquicardia, hipertrofia de ventrículo izquierdo (descenso ST asimétrico), digital (descenso más redondeado), bloqueo de rama izquierda, hipopotasemia y tromboembolismo pulmonar (TEP) (tromboembolismo pulmonar).

3. Inversión de la onda T (isquemia subepicárdica): onda T negativa y simétrica (excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo del eje, en D III-AVF). Diagnóstico diferencial: Variantes de la normalidad (niños, mujeres, raza negra), la hipertrofia de ventrículo izquierdo, hipopotasemia y pericarditis en evolución.

4. Ondas Q patológicas (necrosis): Es un dato más tardío y debe medir al menos 1/3 de la onda R de esa derivación ó 40 mseg (milisegundos) de duración (un cuadrito). Diagnóstico diferencial: Ondas Q normales sin estos criterios que pueden presentarse en D1, aVL, V5 y V6, variantes de la normalidad (corazón horizontal (Q en III) y corazón vertical (Q en aVL)), la hipertrofia de ventrículo izquierdo o el síndrome de preexcitación.

ESTRATIFICACIÓN DIAGNÓSTICA (Probabilidad de enfermedad coronaria):

Con la Historia clínica, la exploración física y el ECG podemos estimar la probabilidad de que se trate de un síndrome coronario agudo (SCA).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Ante características atípicas o sintomatología dudosa se buscarán síntomas compatibles con las patologías agudas graves más frecuentes: disección de aorta, neumotórax y TEP.

CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA):

El síndrome coronario agudo (SCA) se clasifica en tres tipos en función del ECG y de la determinación de marcadores de daño miocárdico. Si presenta elevación persistente del segmento ST o BRIHH (bloqueo de rama izquierda) de nueva aparición, se denomina SCACEST. En caso de no objetivarse elevación del segmento ST, hablaremos de síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del ST (SCASEST): Angina inestable si no hay elevación de marcadores de daño miocárdico e IAMSEST en caso de haberla. La importancia de este diagnóstico radica en que el tratamiento inicial, su evolución y pronóstico es diferente en cada caso.

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Síndrome coronario agudo

Adaptado de protocolo del Hospital Comarcal De La Merced Osuna (Sevilla). Unidad de gestión clínica urgencias/críticos. Nuestro agradecimiento al Dr. Antonio Bernabé Rojas Ramírez; Vicepresidente de SEMES Andalucía y Jefe Sección Urgencias.

SCACEST=Síndrome coronario agudo con elevación del ST:

– Fisiopatología: Rotura de placa con formación de trombo y oclusión total de la arteria.

– Presentación clínica: Angina y ECG con elevación de ST o BRIHH de reciente aparición.

– Objetivo: Abrir la arteria para limitar la muerte celular, el territorio de necrosis, la disfunción ventricular y el desarrollo de arritmias malignas.

– Tratamiento: Reperfusión inmediata que puede ser mecánica mediante angioplastia primaria o farmacológica mediante fibrinolisis.

SCASEST= Síndrome coronario agudo sin elevación del ST:

– Fisiopatología: Rotura de placa con formación de trombo y oclusión parcial de la arteria.

– Presentación clínica: Angina y ECG normal o con descenso de ST y/o inversión de onda T.

– Tipos: Angina Inestable (sin elevación de troponina) o IAMSEST (con elevación de troponina).

– Objetivo: Impedir el cierre total de la arteria para evitar la muerte celular.

– Tratamiento: Antiisquémico y antitrombótico precoz y reperfusión más o menos temprana en función de la estratificación del riesgo.

CRITERIOS DE INGRESO:

Todos los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) requieren ingreso hospitalario. Su destino depende del tipo de SCA y de la estratificación del riesgo:

  1. El paciente con SCACEST debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
  2. El paciente con SCASEST:

2.1.         Si es de alto riesgo, según Score de riesgo en una UCI o en su defecto, en la mejor ubicación posible, monitorizado.

2.2.         Si es de riesgo intermedio o bajo, en el área de observación del servicio de urgencias. Posteriormente, si se requiere estudio o tratamiento revascularizador, debe ingresar en el servicio de cardiología. (Ver TIMI Risk Score). El score de riesgo TIMI, es una suma de varios predictores independientes de mortalidad para síndrome coronario agudo (SCA)A.

TIMI RISK SCORE:

  • · Edad mayor de 65 años.
  • · >/=3 Factores de Riesgo Cardiovascular.
  • ·Enfermedad coronaria conocida.
  • ·Cambios dinámicos en el ST>0.5mm.
  • ·>/=2 episodios anginosos en las 24 horas previas.
  • ·Uso de aspirina en los 7 días previos.

TIMI</=2; SCASEST de bajo riesgo. TIMI 3-4; SCASEST de riesgo intermedio. TIMI 5-7; SCASEST de alto riesgo.

TRATAMIENTO:

El tratamiento se basa en:

  1. Medidas generales, que dependen del estado hemodinámico del paciente.
  2. Tratamiento antiisquémico, que depende del grado de riesgo y del tipo de síndrome coronario agudo (SCA).
  3. Tratamiento antitrombótico (antiagregante y anticoagulante).
  4. Fibrinolisis precoz, si está indicada.
  5. Tratamiento de las complicaciones.

Emplearemos la doble antiagregación (ácido acetilsalicílico 300 mg más clopidogrel 300 mg en carga) en todos los SCACEST y en los SCASEST con TIMI de intermedio o alto riesgo.

Medidas generales:

Ante la sospecha/diagnóstico de un síndrome coronario agudo (SCA) se debe derivar al paciente urgentemente al hospital en ambulancia acompañado de un médico con monitorización continúa de ECG. Mientras se espera la ambulancia se aplicarán unas medidas generales:

1. Tranquilizar al paciente y