– Riesgo intermedio a alto según una clasificación del riesgo.
• No estrategia invasiva o electiva
– Ausencia de recurrencia del dolor torácico.
– Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca.
– Ausencia de anomalías en el electrocardiograma (ECG) inicial o en el segundo ECG (6-12 h).
– Ausencia de elevación de las troponinas (al llegar y a las 6-12 h).
ANGINA ESTABLE:
Se puede iniciar el tratamiento en régimen ambulatorio, derivándose a consultas externas de cardiología de forma preferente para confirmar el diagnóstico de la isquemia y su estratificación pronóstica.
2.- Tratamiento farmacológico
1. Aspirina (100 mg/día).
2. Betabloqueantes.
3. IECAS.
4. Nitratos o Antagonistas del calcio en caso de persistir angina o contraindicación para la toma de betabloqueantes.
5. Estatinas.
6. Nitratos de acción rápida para alivio de los síntomas.
Fallo del ventrículo derecho:
El infarto del ventrículo derecho suele coincidir con un infarto agudo de la cara inferior. En estos casos existe hipotensión arterial con gasto cardíaco bajo y elevación de la presión venosa central. Por ello ante la sospecha diagnóstica realizar precordiales derechas VR1,VR2,VR3 y especialmente VR4. El tratamiento se basa en incrementar el volumen sistólico del ventrículo derecho. Para ello debemos aumentar el llenado del mismo y aumentar su función contráctil.
Sueroterapia. Carga de volumen de 150 cc de suero fisiológico. Valoraremos la inestabilidad hemodinámica con frecuencia cardíaca, tensión arterial y auscultación de los campos pulmonares. En caso de hipotensión recidivante valorar nuevas cargas de volumen y asociar Dobutamina, si la tensión arterial sistólica es igual o mayor de 90 mmHg. Ampollas de 250 mg. Es un potente fármaco inotrópico que aumenta el gasto cardíaco sin aumentar la frecuencia ni el consumo de oxígeno miocárdico. Iniciaremos la administración a dosis de 5 microgramos/kg/min para lo cual diluimos una ampolla en 250 cc de suero glucosado al 5% y perfundimos a 5 microgramos/kg/min = 7 gotas/min = 21 ml/hora. Esta dosis puede incrementarse hasta un máximo de 20 microgramos/kg/min = 28 gotas/min = 84 ml/hora.
Durante la perfusión de dobutamina hay que vigilar estrechamente la tensión arterial.
Dopamina: 1 ampolla = 200 mg. Si la tensión arterial sistólica es menor de 90 mmHg. Es un fármaco inotrópico positivo precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenérgicos dependiendo de la dosis: A bajas dosis (1-2 microgramos/kg/min) estimula los receptores dopaminérgicos renales aumentando el flujo cortical renal y la diuresis.
Entre 2-10 microgramos/kg/min aumenta la contractilidad y el volumen/minuto sin variación significativa de la frecuencia cardíaca ni de las resistencias periféricas.
A partir de 10 microgramos/kg/min el efecto vasoconstrictor por la estimulación alfa se hace progresivamente evidente. En este caso comenzaremos con una dosis de 10 microgramos/kg/min; para ello preparamos una perfusión de 1 vial (200 mg) en 250 cc de suero glucosado y lo pasamos a 60 ml/hora (20 gotas/min).
Fallo del ventrículo izquierdo:
– Si el enfermo esta normotenso:
1. Nitroglicerina.
2. Si no mejora: Dobutamina (a las dosis mencionadas anteriormente).
– Si el enfermo está hipotenso:
1. Inotrópicos: Dopamina a dosis presoras (ver dosis anteriores).
– Si el enfermo está hipertenso:
1. Controlar el dolor con analgesia y sedación.
2. Nitroglicerina a dosis altas.
3. Valorar la utilización de Furosemida.
Arritmias:
Aplicar protocolo específico.
Complicaciones Mecánicas:
– Roturas: tratamiento quirúrgico urgente:
– De pared libre ventricular: Taponamiento.
– De tabique interventricular: Insuficiencia biventricular aguda.
– De músculo papilar: Insuficiencia mitral aguda – EAP.
– Aneurisma o dilatación aguda de la zona necrosada.
– Tromboembolismo pulmonar (TEP).
– Embolismo sistémico.
– Pericarditis.
Implementación en nuestra unidad del presente protocolo:
Por último recordar que el protocolo trata de ser lo más útil posible para los profesionales que hacemos guardias, y trata de ajustarse tanto a las evidencias disponible (que creemos que se deben conocer de modo exhaustivo), como a la realidad de nuestra actividad diaria, por eso en este anexo se citan aquellos fármacos o materiales sanitarios disponibles en nuestra unidad en las salas de urgencias, que difieren respecto a los citados en nuestra obra, siendo igual de útiles en la situación de emergencia.
De todos modos, es verdad que con el presente trabajo también debemos de tener en cuenta, que como siempre la actuación es coordinada con otros niveles asistenciales, lo que nosotros no disponemos, lo aporta la UVI móvil ó el hospital de referencia; esperamos que en el menor tiempo posible.
VERAPAMIL. (Manidón ®) antagonista de los canales de calcio.
Acciones: disminuye la conducción en el nodo A-V (aurículo-ventricular).
Presentación: ampollas de 2 ml con 5 mg.
Dosificación y posología: Perfusión de 5 mg en 100 ml de S. Fisiológico a pasar en 5-10 min (1 mg/min). Se puede repetir a los 5-10 min.
Precauciones: ICC severa (más si asociado a beta bloqueantes). Contraindicado en bloqueos A-V de alto grado y en taquiarritmias de QRS ancho
LABETALOL (Trandate ®)
Acciones: Es un fármaco que actúa sobre el sistema cardiovascular, con la característica de inhibir al mismo tiempo los receptores adrenérgicos alta y beta. Se produce por tanto vasodilatación y disminución de las resistencias vasculares periféricas, sin alteraciones significativas del ritmo o del gasto cardiaco.
Presentación: Ampollas de 100 mg en 20 ml.
Dosificación y posología:
– Dosis inicial I.V: Administrar entre 50-100 mg lentamente, durante al menos un minuto. Repetir si fuera