Síndrome coronario agudo. Protocolo de una unidad de gestión clínica rural

mantenerlo en reposo. Reposo absoluto. Se pueden usar benzodiacepinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg vía oral.

2. Monitorización de constantes vitales.

3. Monitorización del ECG y presencia de un desfibrilador cerca del paciente, dada la alta incidencia de arritmias malignas.

4. Administrar oxígeno a 2-3l/min (litros/minuto) sólo si hay dificultad respiratoria, datos de ICC (insuficiencia cardiaca) o si la saturación de O2 es <92%.

5. Canalización de una vía venosa periférica, preferiblemente con Drum, salvo que se presuponga traumático, y perfusión inicial de suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h (mililitros/hora)), previa extracción de muestras de sangre para hematimetría, bioquímica sanguínea que incluya enzimas cardíacas y estudio de coagulación. Debe canalizarse preferiblemente la vía por el lado izquierdo (ya que el cateterismo suele realizarse por el brazo derecho) y mejor en la zona de la flexura (alejada de la zona radial).

6. Administrar 300mg de AAS oral.

7. Sondaje vesical si hay compromiso hemodinámico.

8. Oxigenoterapia, si la saturación arterial de oxígeno (SaO2) es inferior al 92%, cuantificada por pulsioximetría. La administración de oxígeno se realiza mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask) o a través de mascarilla con reservorio si se precisan flujos elevados; en caso contrario, se utilizan gafas nasales. No se realiza gasometría si se prevé fibrinólisis, excepto cuando se sospecha insuficiencia respiratoria grave o deterioro hemodinámico, en cuyo caso debe hacerse constar en la historia clínica. La oxigenoterapia debe mantenerse mientras persista el dolor torácico, independientemente de la corrección de la SaO2.

1. Medición de la presión arterial con periodicidad horaria, hasta la estabilización del paciente.
2. Administrar protector gástrico para disminuir el riesgo de hemorragias gastrointestinales.
3. Manejo del dolor: Nitroglicerina de acción rápida por vía sublingual (contraindicado en pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo o tadalafilo): 1 comprimido (de 1mg (miligramo)) o 2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5 minutos hasta en 3 ocasiones o hasta que ceda el dolor. Administrar con cuidado en IAM (infarto agudo de miocardio) de VD (ventrículo derecho) y en pacientes con (tensión arterial sistólica) TAS<90 mmHg (milímetros de mercurio). Si no se controla el dolor se usará cloruro mórfico.

El Tratamiento del dolor: es prioritario y urgente. El cloruro mórfico: es el de mayor potencia analgésica además de tener un efecto sedante, ansiolítico y venodilatador. Dosis: 3-4 mg / IV (intravenoso) (1/3 ampolla) en medio minuto.

Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis máxima (2-3 mg/Kg). Posología: ampollas de 10 mgrs con 1cc. Disolver una ampolla en 9 cc de suero fisiológico (1 cc = 1mg). Se puede comenzar con un bolo de 3 cc IV lento para seguir cada 5 minutos con 1 cc. Si se ha de seguir con una perfusión se preparará de la siguiente manera: 4 ampollas de cloruro mórfico en 250 cc de suero glucosado al 5% (1 cc contiene 160 microgramos; 1 gota = 8 microgramos) y administrar a un ritmo de 40 microgramos/min = 2,4 mg/hora = 5 gotas/min. Efectos secundarios: destaca la depresión respiratoria. Más acusada en pacientes con antecedentes de broncopatía crónica o si se asocia a fármacos depresores del centro respiratorio (benzodiacepinas). Si sucede se usará Naloxona IV (1 ampolla cada 2-3 min hasta un máximo de 3).

Vasodilatadores: Nitroglicerina: (ampollas de 5 mg). Es el vasodilatador de elección ya que mejora tanto el aporte de oxígeno al miocardio como la postcarga. Se administrará por vía intravenosa en perfusión continua, comenzando con dosis de 20 microgramos/min con incrementos cada 10 min de 10 microgramos/min hasta dosis máximas de 200 microgramos/min, control de síntomas (dolor) o aparición de efectos secundarios (hipotensión). Para ello diluimos 3 ampollas de Nitroglicerina (15 mg) en 250 cc de suero glucosado al 5%. Se comienza por dosis de 7 gotas/min (21 ml/hora) aumentando cada 10’ (minutos), 3 gotas/min hasta una dosis máxima de 70 gotas/min (200 mg/min) o la aparición de hipotensión. Administrar preferiblemente con bomba de infusión. Se deben evitar los envases de plástico ya que la nitroglicerina se puede unir a este envase en un 80%. Este fármaco está indicado en la angina de pecho, en IAM y en la insuficiencia del ventrículo izquierdo (EAP) siempre que la tensión arterial sistólica esté por encima de 90 mmHg y la tensión arterial diastólica esté por encima de 50 mmHg. Está contraindicado en:

– Angina causada por miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica severa o estenosis mitral.

– Taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva.

– Hipovolemia y/o hipotensión.

– IAM ventrículo derecho.

Sedación:

Si se estima oportuna con benzodiacepinas, si la tensión arterial sistólica es 90 mmHg o mayor.

Tratamiento antiisquémico:

Los bloqueadores beta están especialmente recomendados, en ausencia de contraindicaciones, en pacientes con hipertensión arterial o taquicardia. Los nitratos orales o por vía intravenosa, son efectivos para el alivio sintomático en el manejo agudo de los episodios anginosos. Los antagonistas del calcio reducen los síntomas en pacientes que están en tratamiento con nitratos y bloqueadores beta; asimismo, también son útiles en la angina vasoespástica y cuando los bloqueadores beta están contraindicados. No debe utilizarse nifedipino u otros dihidropiridínicos, excepto si se asocian a bloqueadores beta.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA) CON ELEVACIÓN DEL ST:

1. Reperfusión urgente:

El objetivo principal en el SCACEST es restablecer el flujo coronario de forma urgente. Para esto disponemos de dos opciones: La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria o la fibrinólisis (TIV: trombolisis intravenosa) (ver más adelante los criterios para la elección de una u otra terapia). Valoraremos su inclusión en Protocolo (Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con elevación del ST) para realizar angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria o fibrinólisis contactando con el CCU (centro coordinador de urgencias) para activar el mecanismo de inclusión del paciente.

a) Candidato para angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP): Todo paciente con SCACEST de hasta 12 h de duración + Criterios ECG, o si existe contraindicación para la fibrinolisis.

• Criterios ECG:

1. Elevación del ST > 2mm en ≥ 2 derivaciones precordiales adyacentes.

2. Elevación del ST > 1mm en derivaciones inferiores (especialmente si se acompaña de descenso de ST en V1-V2 o V3-V4 o aumento de ST en aVL-V6).