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Síndrome coronario agudo. Protocolo de una unidad de gestión clínica rural

3. BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo con criterios clínicos sugestivos de Infarto Agudo de Miocardio (IAM).

• Contraindicaciones para fibrinolisis: ver tabla VIII.

• Criterios de exclusión (individualizar cada caso):

1.- SCACEST de más de 12 h.

2.- Shock cardiogénico de más de 36 horas desde el inicio del dolor torácico o más de 18 horas desde el inicio del shock.

3.- Expectativa de vida <6 meses por causas no cardíacas.

b) Candidato a fibrinolisis prehospitalaria: En ausencia de contraindicaciones, cuando el tiempo para ACTP sea mayor de 110 min y el tiempo desde el inicio de los síntomas sea <2 horas. La importancia de acortar los tiempos para minimizar las catastróficas consecuencias en morbimortalidad del SCACEST y la mejoría en la facilidad de administración de los nuevos fibrinolíticos, plantea la posibilidad a corto plazo de su administración en Urgencias de Atención Primaria mediante el desarrollo de protocolos y personal médico-sanitario entrenado.

No se recomienda la práctica de la trombolisis prehospitalaria cuando el tiempo de traslado es inferior a 30 min. Fibrinolíticos: tenecteplasa, alteplasa, reteplasa y estreptocinasa. Los trombolíticos activan la transformación del plasminógeno en plasmina, enzima principal degradadora del trombo.

2.- Tratamiento específico (habitualmente administrado por 061/UVI móvil): Necesidad de coordinación entre 061 y servicio hospitalario.

1. Carga de Clopidogrel (tienopiridina) (En nuestra unidad lo disponemos en las salas de urgencias a disposición de los profesionales de atención primaria): se recomienda dosis de carga de al menos 300 mg, aunque preferiblemente 600 mg (en caso de realizar fibrinolisis, dosis de carga de 300mg en pacientes <75 años y 75 mg en ≥75 años). En pacientes menores de 75 años y con más de 60 Kg de peso es más efectivo prasugrel (contraindicado en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o con insuficiencia hepática grave). En estos casos de contraindicación del prasugrel usar Ticagrelor (180 mg, 2 comprimidos de 90 mg). Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor (antiagregante), administrar 600 mg de clopidogrel.

2. Si ACTP 1ª administrar heparina no fraccionada: Bolo vía intravenosa (iv). de 100 U/kg (60 U/kg si se administran antagonistas de la GPIIb/IIIa, nuevo grupo de antiagregantes plaquetarios: tirofibán o abciximab). Máximo 5.000 UI de HNF.

3. Tratamiento de las arritmias

• Bradiarritmias:

– Sobre todo en infartos inferiores y son secundarias a bradicardia sinusal, bloqueo AV (aurículo-ventricular) o asistolia ventricular.

– Si cursan con datos de bajo gasto, hipotensión o complejos ventriculares prematuros se usará atropina iv a dosis de 0,5-1mg cada 3-5 min hasta un máximo de 3 mg. Si no responde a la atropina se usará estimulación temporal con palas de marcapaso externo.

• Arritmias ventriculares:

El uso de betabloqueantes disminuye la incidencia de arritmias malignas.

– Ectopia ventricular: No requiere tratamiento específico

– La TV(taquicardia ventricular) no sostenida o el ritmo idioventricular acelerado (FC < 120 lat/min; es indicativo de reperfusión coronaria) no requieren tratamiento antiarrítmico.

– La TV monomórfica y estable hemodinámicamente se puede intentar tratar con lidocaína o amiodarona.

– Si la TV es inestable hemodinámicamente se procederá a cardioversión eléctrica sincronizada bifásica con 200 julios (monofásica: 360J).

– La FV (fibrilación ventricular) primaria, la TV sin pulso y la TV polimórfica son indicación de cardioversión no sincronizada con una descarga bifásica de 200 julios (monofásica: 360J) e iniciar maniobras de soporte vital avanzado convencional, con adrenalina iv 1mg cada 3-5 min y bolo de amiodarona de 300 mg.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA) SIN ELEVACIÓN DEL ST:

1. Tratamiento médico.

1. Fondaparinux (anticoagulante, inhibidor del factor Xa) 2,5 mg/ 24 horas (por su perfil eficacia/seguridad más favorable) o HBPM (heparina de bajo peso molecular) (preferiblemente enoxaparina) a dosis de 1 mg/kg/12 horas subcutánea.

2. Clopidogrel: Dosis de carga de 300 mg. Posteriormente 75 mg/24 horas

3. Nitratos sl (sublingual) y/o iv (intravenoso).

4. Betabloqueantes si no existe contraindicación y si mantiene la FC≥ 50 lpm y la TAS ≥100 mmHg.

5. Estatinas a dosis altas (atorvastatina).

2.- Estratificación de riesgo

Existen diversas escalas de estratificación del riesgo en el SCASEST. La recomendada por las Guías Europeas de Cardiología es la clasificación de riesgo Grace. Esta escala tiene un buen poder discriminativo, sin embargo, es compleja y requiere herramientas especiales (Se encuentra disponible en http://www.outcomes.org/grace) Por esto se han diseñado otras escalas, de las cuales la más importante dada su sencillez de aplicación es la escala de riesgo TIMI. Es una estratificación del riesgo que incluye 7 parámetros y la presencia de cada uno supone 1 punto: TIMI RISK SCORE.

3.- Estrategia invasiva en el SCASEST

En el SCASEST se puede elegir entre dos estrategias: la estrategia invasiva (cateterismo directo) y la conservadora (estabilización inicial con tratamiento médico y en caso de nuevas recurrencias de angina o pruebas de detección de isquemia positivas, realización de cateterismo). En función de variables clínicas, electrocardiográficas y analíticas, se decidirá cuál es la mejor opción.

• Estrategia invasiva urgente:

– Angina persistente o recurrente con/sin cambios ST (≥2 mm) u onda T muy negativa, resistente a tratamiento farmacológico.

– Síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca o que progresan a inestabilidad hemodinámica.

– Arritmias que ponen en peligro la vida (FV, TV)

• Estrategia invasiva precoz (<72 horas):

– Troponinas elevadas.

– Cambios dinámicos del ST o cambios en la onda T (≥ 0,5 mm).

– Diabetes mellitus.

– Función renal reducida (TFG (tasa de filtración glomerular) < 60 ml/min/1,73 m2).

– Fracción de eyección ventricular izquierda deprimida (< 40%).

– Angina precoz postinfarto.

– Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en los últimos 6 meses.

– Cirugía de revascularización previa.