Triaje y triángulo de evaluación pediátrica en urgencias

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el término “urgencia” hace referencia a la aparición imprevista de un problema de origen y gravedad variables que indudablemente, insta de atención por parte del sujeto o su familia. En ese sentido, la urgencia propiamente dicha involucra un factor subjetivo que, al relacionarse con la gran demanda asistencial que perciben en la actualidad los centros hospitalarios, obliga a realizar una valoración previa por medio de herramientas rápidas, sencillas y confiables que sean capaces de reconocer alteraciones anatómicas y funcionales, así como la gravedad del problema y el tiempo máximo de espera para intervenir, controlando entonces el riesgo vital ¹.

1ª Autora – Carolina Azcona Cidraque, Graduada en Enfermería, Enfermera Emergencias 061 Aragón

2ª Autora – Mª. Estrella Ayala Navarro, Graduada en Enfermería, Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

3ª Autora – Alexandra Campillos Acín, Graduada en Enfermería, Enfermera Quirúrgica Hospital Royo Villanova, Zaragoza

4º Autor – Alejandro Fernández Melic, Graduado en Enfermería, Enfermero Oncopediatría Hospital Materno Infantil Miguel Servet, Zaragoza

PALABRAS CLAVE: Triaje, triangulo de evaluación pediátrica, valoración, evaluación, urgencia.

INTRODUCCIÓN

En pediatría, el objetivo primordial de urgencias se basa en identificar a un niño(a) con un padecimiento que involucra riesgo para su vida y determinar las prioridades de su atención, por tanto, quien realiza la valoración pediátrica precisa de conocimientos específicos sobre el desarrollo normal y anormal de los niños. Esta valoración no tiene el propósito de establecer un diagnóstico ya que ese proceso podría llevar mucho tiempo y generar graves consecuencias, por el contrario, el propósito real es el antes mencionado, determinar las anormalidades fisiológicas y anatómicas para entonces valorar la gravedad y establecer la prontitud del tratamiento inicial ².

Dicho proceso de evaluación clínica preliminar es conocido con el nombre de “triaje”, la correcta identificación y clasificación por severidad de un padecimiento mediante el mismo, conforman los pilares claves de los que depende la calidad de la atención en el servicio de urgencias pediátricas. No deben generarse ingresos innecesarios, diferidos erróneos o egresos inapropiados, pues podrían resultar consecuencias graves de estos procedimientos, tales como el aumento de la utilización de recursos médicos y el incremento del riesgo de iatrogenia ³.

Por ello, la atención en urgencias pediátricas debe comenzar con el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), mediante el cual se logra obtener una impresión general del paciente; posteriormente, continuar con el ABCDE (A: vía respiratoria; B: ventilación; C: circulación; D: estado neurológico; E: exposición) para la estabilización rápida (de ser necesaria), y finalizar con la historia dirigida y la exploración, con el objeto de establecer un diagnóstico ⁴.

DESARROLLO

El Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) es un sistema de evaluación que logra valorar la estabilidad clínica del paciente y por consiguiente, priorizar el grado de urgencia o de la emergencia vital. Es importante recalcar que el Triángulo de Evaluación Pediátrica no es una herramienta de diagnóstico sino un instrumento que exige al personal médico escuchar y ver al paciente, logrando facilitar la evaluación funcional en situaciones de emergencias que involucran riesgo vital ¹.

Una de las ventajas en la aplicación del Triángulo de Evaluación Pediátrica radica en la capacidad de unificar la primera impresión que da el paciente, pues desde que el niño(a) ingresa al servicio de urgencias proporciona información importante en relación a su estado funcional. También destaca su rápida realización, pues consta de aproximadamente unos 30 segundos o un minuto y cuenta con un alto grado de objetividad; no es necesaria la mediación técnica, se realiza exclusivamente viendo y escuchando al paciente, sin siquiera hacer uso de las manos.

El Triángulo de Evaluación Pediátrica se basa en tres aspectos: la respiración, el aspecto general y la circulación. La gravedad de un paciente será directamente proporcional a los lados del triángulo afectados, es decir, la situación será tan grave cuántos lados del triángulo se encuentren anormales ⁴.

Ver Figura 1. Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP). Al final del artículo.

Los tres componentes del Triángulo de Evaluación Pediátrica, en conjunto son reflejo del estado general del niño en cuanto a oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral ⁵. A continuación la descripción detallada de cada componente:

Aspecto General:

Corresponde al componente más importante para establecer el nivel de gravedad del padecimiento, la necesidad del tratamiento y por supuesto, la respuesta al mismo. Gracias al aspecto general puede estimarse el estado de ventilación, oxigenación, homeostasis corporal, perfusión cerebral y funcionamiento del sistema nervioso central. Las características que dirigen la definición de este componente en el niño son diversas, sin embargo, las más relevantes pueden resumirse de la siguiente manera ⁵:

Tono muscular: es importante observar si el niño(a) puede moverse o si se resiste con energía al examen; determinar si presenta un tono muscular adecuado, o, por el contrario, se encuentra inmóvil o flácido ⁵.
Interacción con el entorno: debe determinarse si el niño(a) está alerta o no, si muestra interés en jugar o interactuar con la persona que le acompaña ⁵.
Consuelo: mediante la observación determinar si el niño(a) es capaz de consolarse o tranquilizarse gracias al familiar que le acompaña, o por el contrario, el llanto y la agitación no cesan ⁵.
Mirada: resulta relevante notar si el niño(a) fija la mirada o posee una mirada vacía y opaca ⁵.
Lenguaje y llanto: al escuchar al niño(a) debe prestarse especial atención a la intensidad de la voz y el llanto ⁵.

El aspecto general está estrechamente relacionado con la edad del niño, pues las diferentes edades corresponden a diferencias evolutivas también, por ende, el aspecto normal se determina según la edad. Si el niño(a) presenta un aspecto general normal, puede inferirse que no padece ninguna enfermedad grave ⁵.

Trabajo Respiratorio:

Debe examinarse mediante la observación con el objetivo de identificar signos de trabajo respiratorio o presencia de ruidos respiratorios anormales ⁶. Algunos de los aspectos valorados en este componente del Triángulo de Evaluación Pediátrica son:

Ronquido, disfonía, voz ronca o gangosa: indican obstrucción en la vía aérea alta ⁴.
Sibilancias: indican que se ha disminuido el calibre de los bronquios ⁴.
Quejidos: se producen cuando el niño(a) (generalmente lactante) exhala con la glotis parcialmente cerrada, y se traduce en enfermedad alveolar ⁴.

También existen signos que indican que el incremento del trabajo respiratorio y reflejan el intento que realice el infante por compensar una oxigenación y ventilación deficiente. Resulta de extrema importancia evaluar al paciente que presenta dificultad respiratoria en la postura que a este le resulte más cómoda ⁴.

Olfateo: cuando el infante intenta alinear los ejes de las vías aéreas en aras de mejorar la entrada de aire. Refleja obstrucción de la vía aérea alta ⁴.
Trípode: cuando el infante intenta hacer uso de los músculos accesorios para respirar. Refleja obstrucción de la vía aérea baja ⁴.
Balanceo cefálico: se manifiesta en lactantes cuando extienden el cuello para inspirar y lo flexionan para espirar. Refleja hipoxia moderada o grave ⁴.
Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria. Refleja hipoxia e hipercapnia. Sin embargo, diversas situaciones pueden producir el aumento de la frecuencia respiratoria sin involucrar dificultad respiratoria ⁴.
Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. Refleja agotamiento y posible parada respiratoria ⁴.
Aleteo nasal: refleja hipoxia moderada o grave ⁴.
Tiraje: retracciones en varios niveles: intercostal, supraclavicular, subesternal, supraesternal. Según los niveles afectados podrá determinarse cuántos músculos accesorios se están usando y así, el nivel de tiraje y el grado de gravedad ⁴.

Circulación cutánea:

La circulación cutánea permite identificar si el gasto y la perfusión de los órganos vitales es la correcta. Mediante el color de la piel es posible hacer inferencias sobre el estado circulatorio ¹:

Palidez: es un signo de perfusión periférica inadecuada, sin embargo, no es valorable cuando de antemano se conoce que el paciente presenta algún tipo de anemia ⁴.
Piel moteada: esta condición se produce como consecuencia de la vasoconstricción periférica, sin embargo, no es valorable en lactantes que se encuentren en ambientes fríos ⁴.
Cianosis: es un signo de hipotensión importante, sin embargo, no es valorada en lactantes que se encuentren ambientes fríos ⁴.

Posterior a la evaluación de estos tres componentes puede clasificarse el estado fisiopatológico del niño(a), determinando si su situación es estable cuando los tres lados del Triángulo de Evaluación Pediátrica son normales, o si por el contrario, existe alguna dificultad de cualquier tipo en el paciente ⁶.

En la tabla 1. es posible apreciar la situación del paciente en función de la alteración de los lados del Triángulo de Evaluación Pediátrica.

Ver tabla 1: Situación del paciente en función de la alteración de los lados del Triángulo de Evaluación Pediátrica. Al final del artículo.

Por último, resulta oportuno analizar que el motivo de desarrollo de estrategias que gestionen eficazmente el flujo de pacientes no es otro sino el aumento de la demanda urgente pediátrica. El triaje en Enfermería persigue optimizar la asistencia de los niños(as) que atraviesan procesos de gravedad mediante la clasificación rápida y sencilla en función de la emergencia de los pacientes una vez ingresan en el servicio de urgencias.

Indudablemente es necesario el esfuerzo de los profesionales de pediatría, así como la organización minuciosa dentro del sistema de atención pediátrica para erradicar la demora en la asistencia de niños graves, y así, brindar seguridad a los padres, reduciendo la ansiedad y potenciando la satisfacción de los mismos con respecto a la atención primaria ⁶.

Figura 1. Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP). Fuente: Revista INFAC, volumen 25, Nº 2. Urgencias de Pediatría: Protocolos de Atención Prehospitalaria.

Tabla 1. Situación del paciente en función de la alteración de los lados del Triángulo de Evaluación Pediátrica. Fuente: Revista INFAC, volumen 25, Nº 2. Urgencias de Pediatría: Protocolos de Atención Prehospitalaria.

Anexos

Anexos – Triaje y triángulo de evaluación pediátrica en urgencias

BIBLIOGRAFÍA

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