Cáncer de próstata: nuevas técnicas diagnósticas
RESUMEN.- La Cirugía Robótica pretende minimizar los efectos secundarios de la cirugía abierta y laparoscópica, (sangrado, incontinencia, disfunción eréctil). Las ventajas de la prostatectomía radical asistida por robot da Vinci (PRLAR) son: buenos resultados funcionales, menor curva de aprendizaje, ergonomía adecuada para el cirujano, eliminación del temblor y visión tridimensional del campo quirúrgico. Todo ello permite: una adecuada preservación de los haces neurovasculares, cuello vesical, anastomosis uretrovesical estanca y precisión de sutura.
Cáncer de próstata: nuevas técnicas diagnósticas. Función sexual en pacientes intervenidos de prostatectomía radical asistida por robot Da Vinci con preservación de haces neurovasculares. Experiencia del Hospital Clínico san Carlos
Erazo, R. M., Moreno, S. J.
Servicio de Urología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España
OBJETIVO.-Evaluar la disfunción eréctil en pacientes intervenidos de PRLAR con preservación de haces neurovasculares.
MATERIAL Y MÉTODOS.-
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos con recogida de la información retrospectiva que incluyen 429 pacientes sometidos a PRLAR realizadas en el Hospital Clínico San Carlos entre octubre de 2006 y diciembre de 2013. Se analizó estadio clínico, relación con comorbilidades, la preservación de haces neurovasculares uni o bilaterales post cirugía y presencia de disfunción eréctil pre quirúrgica y los resultados funcionales post cirugía mediante cuestionario telefónico SQUED, con seguimiento de seis a doce meses.
RESULTADOS.- Seleccionamos a los pacientes con funcionalidad previa a la cirugía n=274, categorizándose en 3 grupos según la edad: menores de 55 años, entre 55 y 65 años y mayores de 65 años de edad. Las probabilidades predictivas de disfunción eréctil después de una PRLAR en pacientes con funcionalidad previa, <55 años, normo pesos con riesgo bajo fue de 65,79%. El único factor asociado de forma independiente fue la preservación de haces neurovasculares con una reducción relativa del 69% del riesgo de disfunción eréctil post quirúrgica, en comparación con los pacientes en los que no se preservó.
CONCLUSIONES.- La técnica de conservación de haces neurovasculares atérmica durante la PRLAR ha dado resultados favorables en la calidad de vida de los pacientes con funcionalidad sexual conservada previa a la cirugía.
PALABRAS CLAVE: prostatectomía radical, disfunción eréctil, robótica.
Introducción
En la actualidad, uno de los tratamientos admitidos como “Gold Standard” en el cáncer de próstata localizado es la prostatectomía radical abierta, (extirpación de la próstata y vesículas seminales). Este tipo de tratamiento curativo, no está exento de secuelas que pueden deteriorar la calidad de vida de los pacientes.
Las complicaciones más frecuentes de la prostatectomía radical abierta son: sangrado (1–2%), estenosis de la anastomosis (<10%), incontinencia urinaria (15%) y disfunción eréctil (10-90%). En los últimos años se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas (laparoscopía y cirugía robótica), que reducen el porcentaje de las complicaciones descritas. 1
En el 2006 en Estados Unidos el 10% de las prostatectomías radicales fueron robóticas, incrementándose hasta el 67%, en el 2010. 2 En Europa, por el contrario, el crecimiento ha sido más lento por disponer de mayor experiencia en cirugía laparoscópica y no disponer de la mencionada tecnología.
En los últimos años se ha adquirido esta tecnología en Europa de forma progresiva y ésta ha generado importantes cambios. 3 En la actualidad, en el Hospital Clínico San Carlos se realizan prostatectomías radicales asistidas por robot, prácticamente en el 100% de los casos de cáncer prostático localizado.
En este trabajo nos centramos únicamente en una de las complicaciones de la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot da Vinci (PRLAR): la disfunción eréctil. 24-25 En este sentido, el aspecto más importante a destacar es la ausencia de consenso para definir la disfunción eréctil, así como la forma de determinarla en el pre y post operatorio.
La disfunción eréctil (De) podría ser definida como la incapacidad repetida de lograr o mantener una erección, lo suficientemente firme como para tener una relación sexual satisfactoria. 4 Las tasas de De, después de una prostatectomía radical, mejoraron con un adecuado conocimiento de la neuroanatomía del plexo pélvico responsable de las erecciones. 5-6-26-27-28 La aplicación de estos conocimientos en cirugía abierta, incluso a la laparoscopia no es fácil, 26-27 pero no imposible.
En el año 2003 se introdujo una modificación en la técnica quirúrgica de la prostatectomía radical (preservación de la fascia pélvica lateral), mejorando la función eréctil en estos pacientes.
La transición de la cirugía laparoscópica a la robótica, se inició con los robots AESOP (controlado mediante comandos de voz); ENDOASSIST (que respondía a movimientos de luz infrarroja) y ZEUS. Desde el 11 de julio del año 2000, después de su aprobación por la FDA se utiliza únicamente el Robot da Vinci (Intuitive Surgical) que se compone de cuatro brazos quirúrgicos. 3-4 Este sistema permite mejorar la calidad de vida de los pacientes sometidos a prostatectomía radical, gracias a la precisión de la cirugía robótica y el amplio campo visual en 3D, 4 sin descuidar el control del problema de base (cáncer de próstata).
Los mejores resultados funcionales en cuanto a potencia precoz con o sin inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 ha sido descartada por varios autores 7 llegando hasta el 80% de pacientes con conservación bilateral.
En este sentido debemos comentar que la primera PRLAR fue realizada