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Cáncer de próstata: nuevas técnicas diagnósticas

DISCUSIÓN:

El objetivo de la cirugía robótica es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sin perjudicar los resultados oncológicos. En éste sentido la prostatectomía radical asistida por Robot da Vinci (PRLAR), presenta múltiples ventajas, tanto en el quirófano como en el postoperatorio. 13 En el acto quirúrgico se han demostrado importantes reducciones en los tiempos quirúrgicos, filtro de temblor, sangrado mínimo, adecuada ergonomía para el cirujano, movilidad y articulación de instrumentos, visión amplia y estereoscópica, control y disección más precisa con mejor preservación de los haces neurovasculares, mejores resultados funcionales. 14-15 En el postoperatorio presenta beneficios importantes (disminuye la estancia hospitalaria, dolor postoperatorio y existe una rápida incorporación del paciente a su habitual vida social y laboral). Estos aspectos no han sido analizados en nuestra serie.

Desde el punto de vista funcional la recuperación sexual varía según la comorbilidad previa a la cirugía, la preservación de haces neurovasculares y cuello vesical, estadío clínico y la presencia de disfunción sexual previa a la cirugía. 16-17

Los pacientes que han participado en nuestro estudio son 429, categorizados según la edad en tres grupos: 1) <55 años, 2) entre 55-65 años y 3) > de 65 años. En éste estudio, la presencia de la comorbilidad (HTA, DM, tabaco, sobrepeso <30; obesidad >30 y cardiopatía) no influyó en el desarrollo de la disfunción eréctil previa a la cirugía, aunque han sido descritos en la literatura como factores asociados a De, esto puede deberse al bajo porcentaje de pacientes con disfunción eréctil en éste subgrupo poblacional.

Una de las principales ventajas de la PRLAR es una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, expresado en forma de unos mejores resultados funcionales (incontinencia, disfunción eréctil) 18-19. A pesar de ello aún no disponemos de datos consistentes que permitan confirmar la superioridad de ésta técnica sobre otros procedimientos. Existen revisiones sistemáticas publicadas que sugieren evidencia de mejores resultados perioperatorios, pero concluyen que aun no pueden demostrar una mejoría de la PRLAR en relación con resultados oncológicos y funcionales. 19-20

Todo lo expuesto no significa que la robótica sea mejor, igual o peor que otras técnicas, significa que nos hemos dejado llevar por la tecnología olvidándonos de la metodología de la investigación. Para demostrar la superioridad de una técnica debemos unificar nuestro lenguaje y nuestra forma de medir variables enfocándonos y comparando resultados de forma homogénea. En general cada autor expresa sus resultados, pero no explica la Metodología utilizada.

La preservación de haces neurovasculares durante la cirugía, así como la preservación y/o reconstrucción del cuello vesical, influyen en unos adecuados resultados funcionales después de la PRLAR. 21-22 Como antes comentamos, no existen criterios unificados que permitan comparar resultados funcionales, empezando por una falta de consenso en la definición de disfunción eréctil en muchas series publicadas. En este sentido la revisión sistemática y meta análisis publicados por Moran, 1 describen que en solo 12% de los 51 estudios seleccionados se define el significado de recuperación de la función sexual, considerada como la capacidad de conseguir una erección suficiente para mantener relaciones con o sin inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5.

El análisis de 9 estudios con 1949 pacientes intervenidos mediante PRLAR demuestran que pueden mejorar la función sexual más con PRLAR que con cirugía abierta (RR: 1,60; IC 95% 1,33-1,93; P=<0,001), sin embargo este trabajo también describe un alto nivel de heterogeneidad. 1

La incidencia de disfunción eréctil después de una prostatectomía abierta varía entre 14 y 90%23. Esto puede deberse a que previamente existían alteraciones en la función sexual y no había sido investigada. Lo cierto es que no se siguen de forma adecuada las guías clínicas, dificultando la comparación de resultados, insistiendo en éste punto el meta análisis presentado por Salonia 23, que describe 22 definiciones diferentes resultados de función eréctil favorable.

En nuestro estudio desarrollamos un modelo logístico de factores predictivos de De después de PRLAR en pacientes con funcionalidad previa y encontramos que en pacientes menores de 55 años de bajo riesgo en la escala D´amico con peso normal existe una probabilidad de 65.79 % de disfunción eréctil post quirúrgica, mientras que en los pacientes de sobrepeso y obesidad del mismo grupo existe un 78,70% y 86,07% respectivamente, de probabilidades de presentar disfunción eréctil. Del grupo de pacientes entre los 55 y 65 años encontramos un 76,90 % de probabilidades de De en el grupo peso normal y bajo riesgo en la escala D´amico, mientras que en pacientes con sobrepeso y obesidad del mismo grupo presentan el 86,48% y 91,45% de probabilidades de presentar De postcirugía.

El grupo de pacientes mayores de 65 años con peso normal y bajo riesgo en la escala D´amico tiene un 78,66% de probabilidades de De, mientras que en pacientes con sobrepeso y obesidad del mismo grupo presentan un 87,63% y 92,22% de probabilidades de De postquirúrgico. (Tabla.7)

CONCLUSIONES:

  1. La probabilidad de presentar disfunción sexual es del 65,69% en pacientes menores de 55 años, normo peso y de bajo riesgo; 78,70% en pacientes con sobrepeso y de bajo riesgo y, del 86,07% en pacientes obesos de bajo riesgo en la escala D´amico.
  2. Los pacientes de bajo riesgo en la escala D´amico tienen mejores probabilidades de no presentar DE frente a los pacientes con riesgo intermedio y alto.
  3. No es significativa la presencia previa o no de comorbilidades asociadas: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), cardiopatías y obesidad en los pacientes que fueron intervenidos.
  4. La obesidad se relaciona con el incremento de probabilidad de presentar De.
  5. El único factor asociado de forma independiente con De fue la conservación de haces con una reducción relativa del 69% del riesgo de disfunción eréctil post quirúrgica, en comparación con los pacientes en los que