En la década de los años 1500 el Teólogo y Fisiólogo Miguel Servet en Villanueva, realizó los estudios fisiológicos acerca de la circulación de la sangre y el papel de la respiración en la transformación de la sangre venosa en las arterias, los que provocaron apasionadas discusiones y revolucionaron las ideas admitidas entonces. Fue condenado en la Inquisición en Viena, pero pudo escapar, lo acusaron de hereje lo ejecutaron en Ginebra. (32)
Quien por primera vez experimentó y publicó, en 1733, sus investigaciones al respecto, fue un clérigo y fisiólogo inglés, Stephen Hales (1677-1761), quien canalizó la arteria de una yegua con un tubo de vidrio y observó cómo la columna de sangre ascendía con cada latido del corazón. (33)
El primer registro directo de presión fue hecho por Carl Ludwig en un quirófano en 1847. Posteriormente Samuel Von Basch, después de una serie de tentativas, logró fabricar un manguito que se inflaba con agua, el que comprimía gradualmente la arteria radial hasta obliterarla. Potain, en 1889, sustituyó el agua por aire y empleó un bulbo de goma para comprimir la onda del pulso. La presión era medida por un manómetro aneroide. (31, 32)
En 1896 el italiano Scipione Riva-Rocci (1873-1937) perfecciona la técnica de registro mediante una bolsa de goma inflada con aire, envuelta en un manguito inextensible conectado a una columna de mercurio. El manguito rodeaba el brazo en su porción proximal y la presión se registraba por palpación: la sistólica coincidía con la aparición del latido y la diastólica con su brusco descenso. En 1905, es el descubrimiento por Nicolai Sergeievich Korotkoff, de sus sonidos epónimos, gracias al método ideado por él de determinar la presión arterial. (32, 34)
La Hipertensión Arterial (HTA) se define como el aumento crónico (mucho tiempo) de la presión arterial por encima de los valores establecidos por la literatura médica en base a las características de cada paciente en particular, para el buen seguimiento y diagnóstico del portador de esta enfermedad. (19)
El diagnóstico se hace en base a la toma de valores patológicos de 140/90 ó más en condiciones óptimas o una sola toma con valores tensiónales mayores de 160 /100 milímetros de mercurio (mm Hg). (35)
La Hipertensión Arterial es un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado Hipertensión Arterial Esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensiónales y a esta forma de hipertensión se le denomina Hipertensión Arterial Secundaria. (5)
La Hipertensión Arterial puede considerarse cosmopolita, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo atendiendo a múltiples factores de índole económicos, sociales, ambientales y étnicos, donde se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentación inadecuada hasta los hábitos tóxicos y sedentarismo. En muchos países es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de medicamentos. (36, 37)
Son muchos los trabajos que en el mundo se realizan continuamente sobre la Hipertensión Arterial, ya que es una enfermedad que en los últimos tiempo ha causado la muerte e invalides tanto en el Mundo Desarrollado como el Subdesarrollado. El desarrollo de la Era Moderna, el aumento del stress, los malos hábitos dietéticos, el tabaquismo por solo citar algunos aspectos que influyen en el desarrollo acelerado de esta patología. Es por eso, que en muchos países se desarrollan programas para la educación atención, seguimiento, control, de esta enfermedad, por lo invalidante y mortal que es para la humanidad, con vista a mejorar la calidad de vida de los pueblos.
Se estima, que el 60% de los adultos mayores no sospechan que tienen algún grado de hipertensión, sin tener presente que en cualquier momento pueden ser víctima de una crisis y causarle la muerte o una invalidez de por vida. Esto, está apoyado por un estudio realizado en Bolivia, en La Paz y El Alto, donde 10 de cada 100 personas fueron hipertensos, de aquellos que en algún momento procuraron asistencia médica, estimándose que el 30% de esa población tiene hipertensión y desconoce que lo es. (38)
Según estudios norteamericanos el 32% de las personas hipertensas no conocen su condición; 15% conocen su enfermedad pero no reciben tratamiento; 26% no son tratados ni controlados y sólo el 27% controlan sus cifras tensiónales. (39)
La prevalencia estimada en Cuba está alrededor de los dos millones de hipertensos en estos momentos después de una gran pesquisa que se realizó en los años del 1995 al 2000 aunque aún se mantiene activa. (21)
La Hipertensión Arterial es una enfermedad muy común, que afecta la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Además es un factor de riesgo importante para otras enfermedades, como son la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebrovascular, Insuficiencia Renal y la Retinopatía. (39)
Según la OMS mundial estimada en un billón aproximadamente de hipertensos y 7.1 millones de muertes al año, que representa el 4.5% del gasto monetario por enfermedad, siendo la hipertensión arterial un factor de riesgo prevalente para enfermedad cardiovascular fundamentalmente en el mundo industrializado. La Organización Mundial de la Salud (OMS), publicó en un artículo (Evaluación Comparativa de los Riesgo de la Salud), que 22 millones de muertos (40% de las muertes de cada año), en el mundo, se deben a diez factores de riesgos prevenibles. (40, 41)
Los factores de riesgo, están involucrados en la disminución de la eficiencia del organismo para la vida y son rasgos, características o ciertas condiciones biopsicosociales que se asocian a un incremento en la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades, y entre ellas se encuentra la Hipertensión Arterial. (37, 42)
Entre estos factores de riesgos que se encuentran a escala mundial, podríamos citar algunos de ellos para tener una idea de los mismos que son: insuficiencia ponderal del niño y la madre, prácticas sexuales de riesgo, hipertensión arterial, consumo de tabaco, alcoholismo, hipocolesterolemia, obesidad y sobrepeso. (43)
Así de ellos, hay factores de enfermedades crónicas, como el consumo de alcohol, tabaco, hipertensión y la hipercolesterolemia, los cuales figuran entre las causas principales de enfermedades en todas las regiones, incluida África. (44, 45)
Estos factores de riesgo son condiciones endógenas o ligadas al estilo de vida que incrementan la posibilidad de padecer y morir por la enfermedad, en aquellos individuos en los que inciden, en comparación con el resto de la población. La acción de los factores de riesgo es independiente, gradual y exponencial cuando más de uno de ellos coexiste en el mismo individuo incrementando el riesgo de padecer la enfermedad. (10, 11, 18)
Por tal motivo en el riesgo de la Enfermedad Cardiovascular, en pacientes con Hipertensión Arterial está determinado no solamente por las cifras tensionales que se constata en forma aislada o mantenida, sino por las posibles lesiones de órganos diana u otros factores de riesgo, tales como hábito de fumar, dislipidemia, sedentarismo, obesidad por citar algunos de estos. (11-14)
Es sabido que a medida que las cifras tensionales son más elevadas se observa un aumento en la morbilidad. El pronóstico de la Hipertensión Arterial es tanto peor cuantos más factores de riesgo asociados existan y cuando más joven sea el paciente en el momento de detectarse la hipertensión, siendo mayor la reducción de la esperanza de vida, si la hipertensión no se trata. (11, 12, 14, 18)
Todos los autores concuerdan que, la Hipertensión Arterial es un proceso fisiológico complejo a todas las manifestaciones de la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular, incluyendo las arterias coronarias, ictus, Insuficiencia Cardiaca y Enfermedad Arterial Periférica.
La Hipertensión Arterial casi siempre se acompaña de un proceso de Arteriosclerosis acelerada, por lo que no es de extrañar que los factores de riesgo asociados aumenten significativamente el efecto de la Hipertensión Arterial sobre la mortalidad independientemente de la edad, sexo y raza. (19)
Los hábitos y estilos de vida determinan la incidencia de muchos factores, por lo que su distribución se relaciona con las condiciones sociales y culturales específica de cada población en la que la obesidad, ingesta de grasa, tabaquismo, sedentarismo, estrés y otros modulan la aparición de la Hipertensión Arterial. (20 -23)
La hipertensión perjudica a ciertos órganos que no soportan los aumentos de presión. Paradójicamente estos órganos son indispensables para la vida y muy importantes.
La etiopatogenia no se conoce aún pero los distintos estudios indican que los factores genéticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la Hipertensión Arterial primaria. (40)
A continuación relacionamos diferentes teorías que abordan tan compleja enfermedad.
1. Factores genéticos.
2. Factores alimentarios.
3. Factores ambientales.
4. Factores psicosociales.
5. Síndrome de estrés y adaptativo de Selye.
6. Teoría neurovisceral de Miasnikov.
7. Iones de sodio-potasio y la ATPasa. Otros iones.
8. Desbalance en la relación GMPc – AMPc.
9. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
10. Prostaglandinas.
11. Sistema kalicreína – kinina.
12. Metabolismo de los glúcidos.
13. Sistema Nervioso Simpático.
14. Endotelinas.
Otros factores:
• Sedentarismo.
• Tabaquismo. (46)
El problema de la Hipertensión Arterial, es un problema mundial, que no distingue a países desarrollados o no, lo que si demuestra es que en este campo hay que profundizar, para poder llegar a una solución de salud adecuada que las personas se sientan protegidas de esta enfermedad. (44)
La afectación cardiaca de la hipertensión arterial sistémica (HTA) se localiza fundamentalmente a cuatro niveles
1. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
2. Insuficiencia cardiaca (IC).
3. Isquémica miocárdica.
4. Arritmias.
Estas tres últimas complicaciones son consecuencia directa de la primera. (47)
De ahí que la valoración pronóstico del paciente hipertenso, se base en la detección de todos aquellos factores predictivos de mal pronóstico, y dentro de estos los relacionados con daño miocárdicos. (47)
La Hipertrofia ventricular izquierda HVI se considera en la actualidad un factor de mal pronóstico tanto en pacientes normotensos como hipertensos como lo demostró el estudio Framingham (48), con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, de ahí la importancia de su detección. La HVI parece ser un factor importante en la aparición de arritmias en el hipertenso, con mayor incidencia de arritmias ventriculares, fibrilación ventricular y muerte súbita. (49)
El objetivo esencial del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la morbilidad y la mortalidad por las complicaciones cardiovasculares y renales. La meta inicial debe ser la reducción de la presión arterial sistólica, pues el control de la diastólica suele lograrse simultáneamente con ella o poco después; así la meta debe ser lograr cifras menores de 140/90 mm Hg, con lo que se logra importante reducción de las complicaciones vasculares. Sin embargo en hipertensos con Insuficiencia Renal, Diabetes Mellitus o con Enfermedad Coronaria, la modificación del estilo de vida es tan importante como el tratamiento farmacológico para mantener un buen control de ambas patologías. La promoción de un estilo de vida saludable es absolutamente indispensable en la prevención de la HTA (esto es, en sujetos con prehipertensión) y es una parte muy importante del manejo integral del paciente hipertenso.
El estilo de vida saludable que ha demostrado significativos resultados en el manejo de la hipertensión arterial sistémica (HTA) incluye la reducción de peso en sujetos en sobrepeso u obesidad (como meta deseable: 18.5 a 24.9 Kg/m2), las dietas que incluyen alimentos ricos en K+, bajos en Na+, actividad física aeróbica regular (30-45 minutos diarios o interdiarios de caminata rápida), suspensión del cigarrillo y moderación en el consumo de alcohol (máximo dos tragos diarios de 30 ml de etanol). Estas modificaciones contribuyen a reducir los riesgos cardiovasculares y aumentan la eficacia de cualquier tratamiento farmacológico, además de ayudar de manera definitiva en el control de otros factores de riesgo cardiovascular asociados, constitutivos del Síndrome Metabólico (obesidad, dislipidemia, resistencia insulínica. En los Estados Unidos se ha establecido el DASH (Dietar Approaches to Stop Hypertension – Abordaje Dietético para la Hipertensión) como estrategia sencilla y muy útil, que incluye alto consumo de frutas y vegetales, bajo consumo de grasas totales y de la proveniente de los lácteos y de grasas saturadas y con un contenido de 2.4 g de Na + ó de 6g de Na Cl. Se acepta que la reducción de 10 Kg de peso puede lograr una reducción de la presión sistólica entre 5 a 20% que el régimen DASH la reduce entre un 2 y 14% y que el ejercicio regular aeróbico lo logra en un 4 a 9%. (50)
Algo importante a tener en cuenta es que la dieta promedio de occidente tiene un exceso de sal significativo. Los alimentos ya tienen una cantidad de sal suficiente para el cuerpo, si se agrega más sal, sólo se sobrecarga el mismo. Una persona por más que tenga la presión normal, no debería agregarle sal a las comidas (salvo por prescripción médica) esto es una medida preventiva importante que tiende a la conservación del cuerpo entero. Tratamiento farmacológico. La evidencia clínica ha demostrado que múltiples medicamentos son efectivos para el control de la hipertensión arterial sistémica (HTA) y que reducen las complicaciones en la medida en que logran las metas propuestas: tiazidas, betabloqueadores, calcioantagonistas, Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) y los Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (BRAT). Cada uno de ellos tiene diversas indicaciones, precauciones, contraindicaciones y el uso particular de ellos puede estar dado por: las preferencias del médico, conocimiento y/o experiencia que tenga de los mismos, enfermedades o condiciones concomitantes que favorezcan o restrinjan su uso, el costo y la disponibilidad. Muchas drogas (anabólicos, cafeína) tienen efectos permanentes o momentáneos sobre la presión arterial. El ejercicio, dependiendo del tipo del mismo, puede influir en la presión arterial:
Ejercicio Isométrico: Caminar o hacer aeróbicos, bailar, corre moderadamente, es bueno para la presión arterial (salvo casos especiales donde está contraindicado el ejercicio).
Ejercicio Isotónico: Levantar pesos, complementos con gran carga, las pesas eleva mucho la presión arterial y en algunas condiciones del sistema cardiocirculatorio, debe ser evitado. (51)
En cuanto a Las Crisis Hipertensivas. El riesgo fundamental de la hipertensión arterial está en dependencia de los órganos que la misma es capaz de dañar, incluyendo corazón, cerebro y riñón como los más comunes y peligrosamente afectados, dejando en ellos secuelas invalidantes o incluso la muerte de los pacientes de no ser tratada adecuadamente. No obstante, hay un grupo de pacientes que presentan o desarrollan una hipertensión grave que pone en peligro la vida, o tienen otros problemas médicos coexistentes que requieren un control urgente de la presión arterial; se define que estos enfermos tienen una crisis hipertensiva. (52, 53)
Fisiopatología de las crisis hipertensiva
Uno de los primeros mecanismos fisiopatológico es la alteración en la autorregulación de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales. Esta falta de la autorregulación puede llevar a la isquemia de estos órganos. La autorregulación es la habilidad que tienen los vasos sanguíneos para dilatarse o vasoconstreñirse para mantener la perfusión adecuada en cada momento. Este mecanismo permite mantener perfusiones buenas con alto rango de presión arterial media (habitualmente entre 60 y 150 mm Hg Esta situación de equilibrio en las curvas de presión/flujo permite que en situaciones crónicas de hipertensión, se siga manteniendo una perfusión aceptable evitando fenómenos isquémicos. (54)
Cuando la presión se eleva por encima del rango que permite la autorregulación, se presenta daño tisular, bien debido a una autorregulación excesiva, a la perdida completa de la autorregulación o a la pérdida de la integridad vascular.
Los cambios estructurales compensatorios pueden explicar a veces porque los pacientes hipertensos tienen más tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones mantenidamente elevadas y porque los normotensos o aquéllos a los que se les eleve de forma relativamente rápida los niveles de presión arterial, pueden presentar crisis hipertensiva, con niveles que a veces mantienen los pacientes hipertensos crónicamente. Esto es la autorregulación presión-flujo. Este paradigma fisiopatológico es el que explica porque si bajamos demasiado rápidamente la presión en una crisis Hipertensiva se puede agravar la isquemia de los órganos comprometidos (cerebro o riñón). Está perdida la capacidad de regular y la caída de la presión súbita hace que se hipoperfundan más. En casos fatales de crisis Hipertensiva se ha demostrado edema cerebral e inflamación aguda y crónica de las arterias y arteriolas, a veces incluso con necrosis de la pared muscular. Si esto ocurre además en la circulación renal, la isquemia sobre el aparato yuxtaglomerular lleva a que se incrementen los niveles de renina plasmática incrementándose la presión. Los lugares más habituales para quedarse isquémicos durante la crisis Hipertensiva son el cerebro, riñón, corazón y retina. Con menor frecuencia se asocia anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Los hemodinámicos dependen del tono de la pared muscular de las arterias y arteriolas. Son los más rápidos en actuar en la autorregulación. A su vez están influidos directamente por los factores hormonales, renales y del sistema nervioso autónomo. (54)
En las crisis Hipertensiva los factores más influyentes son las hemodinámicas, aunque en alguna situación especial, como una crisis por un feocromocitoma los hormonales influyan más. Las crisis Hipertensiva pueden ocurrir asociadas a cualquier situación clínica. Pero lo más habitual es asociado a hipertensión arterial esencial crónica, no conocida o no suficientemente tratada en y en estadios III, IV, con tensiones crónicas de 180/110 mm Hg o mayores.
Otra de las situaciones habituales de presentar crisis, son las hipertensiones secundarias vasculorrenal y feocromocitoma. En otras formas de hipertensión son más raras. Pueden influir en la mayor aparición de crisis, factores como el tabaco y la toma crónica de anovulatorios, así como transgresiones dietéticas o abandono de la medicación. Un buen control de la tensión en los pacientes con hipertensión esencial es el principal factor para evitar la recurrencia de crisis.