OBJETIVOS
GENERAL
Caracterizar el comportamiento clínico evolutivo de los pacientes con crisis Hipertensiva ingresados en el Centro Diagnóstico Integral “La Chamarreta”, Parroquia Francisco E. Bustamante municipio Maracaibo, Estado Zulia durante el período de agosto 2009 a septiembre año 2010.
ESPECÍFICOS
1. Determinar los factores clínicos – epidemiológicos en los pacientes estudiados atendiendo a las variables sociodemográficas, factores de riesgos, las formas de presentación, así como los tipos de daños en órganos diana.
2. Destacar el estado de los pacientes al egreso y relacionarlo con el tiempo de estadía hospitalaria.
CAPITULO 2
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal prospectivo con los pacientes con diagnóstico de Crisis Hipertensiva que fueron ingresados en el Centro Diagnóstico Integral “La Chamarreta”, Parroquia Francisco E. Bustamante municipio Maracaibo, Estado Zulia, de la República Bolivariana de Venezuela durante el período agosto- septiembre del año 2010.
Muestra:
La muestra estuvo constituida por los 202 enfermos con el diagnóstico de crisis Hipertensiva en cualquiera de sus modalidades que ingresaron en el período de de enero a diciembre del 2006.
Criterios de inclusión:
1. Pacientes de 20 años o más aptos física y mentalmente para responder el cuestionario que ingresaron en el centro diagnostico con el diagnóstico de crisis hipertensiva.
2. Paciente que asistan al centro diagnóstico y que estuvieron de acuerdo de participar en el estudio.
Criterios de exclusión:
1- Pacientes que se negaron a participar en el estudio.
2- Pacientes que una vez iniciado el estudio lo abandonan independientemente de la causa.
3- Pacientes en los cuáles no se pudo precisar algún dato para el estudio.
4- Pacientes que por su estado de gravedad no cooperarían con el estudio
Ética y Bioética
El conjunto de encuestados tuvo la oportunidad de informarse sobre el objetivo de nuestro trabajo y la inocuidad del mismo. Se le dio la posibilidad de negarse a participar si así lo deseaba, o de abandonar su presencia en el estudio en cuestión, independientemente del periodo en que se encontrara. Su disposición a colaborar en el trabajo se plasmó en un modelo de consentimiento informado (anexo # 2), en el cual se le hizo constancia del respeto absoluto a la confidencialidad de la investigación. Por tanto nuestra investigación cumple con los principios éticos primordiales de:
• El respeto a las personas: Su autonomía, respeto a su autodeterminación y protección.
• El principio de beneficencia: Maximizar el beneficio y minimizar los daños.
• No maleficencia: No hacer daños.
• Justicia: Pues las personas objeto de estudio fueron tratadas de forma semejante.
• Autonomía: Consentimiento informado.
El sistema de métodos previstos integró métodos empíricos, teóricos y procedimientos estadísticos con el empleo de números absolutos y por cientos para resumir la información y la confección de tablas y gráficos para su presentación.
Los métodos empíricos se emplearon con la aplicación de un formulario donde se caracterizaron los pacientes afectados por una crisis hipertensiva ingresados en el CDI involucrados en el proceso de investigación. Se aplicó por el autor. El mismo se comenzó a llenar desde el momento en que llegó el paciente, mediante la obtención de los datos directamente del paciente o familiares en el caso de no cooperar el mismo y con la revisión de la historia clínica periódicamente. Se recogieron variables como la edad, sexo, antecedentes patológicos personales y familiares, tensión arterial al momento de llegada al centro, datos positivos al examen físico, factores de riesgo, resultados de exámenes tales como: electrocardiograma, ecocardiograma, ultrasonografía renal, fondo de ojo, tomografía axial computadorizada de cráneo, creatinina sérica. Por último se recoge el resultado final de la estadía del paciente en dicha unidad.
Conociendo que en las investigaciones de las ciencias de la salud desempeñan un papel fundamental los métodos empíricos, estadísticos y teóricos, estos se consideraran en el diseño de nuestra investigación donde:
Los métodos teóricos, en su función epistemológica permitieron revelar las relaciones esenciales no observables directamente sobre el objeto de estudio caracterizar a los pacientes con crisis hipertensiva en el centro diagnóstico integral “La Chamarreta”. De los cuáles fueron utilizados por el autor, los siguientes: el inductivo-deductivo, el histórico-lógico, hipotético-deductivo y el enfoque en sistema y el método filosófico-dialectico, estos métodos permitieron el camino para alcanzar los resultados y fueron los siguientes los aplicados:
Inductivo-deductivo: la aplicación de este método nos permitió establecer generalizaciones de lo general a lo particular, al generalizar los resultados de los estudios bibliográficos y documentales, que se efectuó en el desarrollo de la investigación, con lo cual se fue conformando los aspectos fundamentales de esta investigación, que se materializa con las propuestas para el control y eliminación de los factores de riesgo que sean modificables para disminuir los daños de la Hipertensión Arterial.
Histórico-lógico: Parte de una profunda revisión sobre el basamento del problema caracterizar la crisis hipertensiva – recorriendo toda la evolución que ha tenido desde su ancestral comienzo, buscando su devenir histórico y de su desarrollo.
Hipotético – deductivo: Ya que se deduce una Hipótesis, que permite la respuesta anticipada al problema científico objeto de la misma, inferida a partir principios sobre la Hipertensión Arterial.
Enfoque en sistema: estuvo concebido y se encontró presente durante toda la investigación, permitió la orientación general del estudio como unidad integral formada por elementos inter-actuantes, en relación lógica y armónica.
Métodos Estadísticos: Cumplieron una función relevante en la investigación ya que contribuyeron a la tabulación, procesamiento y generalizaciones apropiadas a partir de los mismos.
En nuestro estudio consideramos una prioridad investigar la hipertensión arterial por su gran magnitud en la población mundial, los daños que causa en la sociedad y su invalidez por las secuelas que deja y al ser una de las cuatro primeras causas de muerte a nivel mundial, a lo que se añade que muchas de esas muertes pueden ser evitables si se trabaja sobre la Hipertensión Arterial y sus factores de riesgos.
Las variables utilizadas se seleccionaron en correspondencia al problema científico y el sistema de objetivos trazados en la presente investigación, a continuación se operacionalizan las mismos de acuerdo a los objetivos.
Para darle salida al objetivo número 1 se procedió a recoger la información contenida en las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio, extrayéndose de las mismas las diferentes variables que le dieron salida a éste objetivo.
Se tuvo en cuenta las siguientes:
Edad: Variable cuantitativa discreta que se agrupó en años cumplidos con un intervalo de 10 años, siendo agrupado (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 y mas años).
Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Definida según sexo biológico (se agrupa en masculino y femenino).
Raza: Variable cualitativa nominal politómica, que se agrupara según color de la piel reflejado en la historia clínica (blanca, negra, mestiza, amarilla).
Factores de Riesgo asociados a la Hipertensión:
Variable cualitativa nominal politómica que se define por la presencia de los determinantes de la probabilidad de desarrollar un trastorno cardiovascular en un paciente hipertenso determinado. Se clasifican en:
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular: Cuando hay padecimiento de enfermedad cardiovasvacular en los familiares consanguíneos de primer grado.
• Edad: Factor de riesgo en el paciente masculino más de 45 años y en la mujer postmenopáusica más de 50 años de edad.
• Tabaquismo: Se consideró presente siempre que el paciente refiriera tener el hábito de fumar independientemente de la cantidad de cigarrillos que consumiese al día. No se consideró fumador al paciente que haya abandonado el hábito 20 años antes del momento de la investigación.
• Dislipidemia: Se consideró cuando el paciente refería padecer una dislipidemia o cuando se constatan cifras de colesterol, triglicéridos o ambos elevadas de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades.
• Diabetes Mellitus: Se consideró presente cuando el paciente refirió padecer la enfermedad en cualquiera de sus formas clínicas en ambos sexos.
• Obesidad se determinó por el Índice de Masa Corporal (IMC)
Índice de Masa Corporal (IMC) = Peso / Talla [kg / m2]
PESO: Variable cuantitativa continua, que se agrupa por el peso en Kilogramos del hipertenso.
TALLA: Variable cuantitativa continua, se determina por la talla en Centímetro (cm)
Valores de referencia:
Bajo peso: cuando los valores están por debajo de 20.
Normo peso: cuando los valores están entre 20_24.9
Sobre peso: cuando valores están entre 25_29.
Obesidad moderada: cuando los valores están entre 30_39.9
Obesidad severa: cuando los valores están por encima de 40. (25, 36, 39, 55)
• Sedentarismo: si el hipertenso realiza o no actividad física o ejercicio al menos tres veces a la semana. (41, 44, 88, 89)
• Hiperuricemia: Aumento de contenido de acido úrico en sangre debido a alteraciones en el metabolismo de las purinas. Puede no presentar ninguna sintomatología clínica, causar gota o asociarse a nefrolitiasis. Se produce por exceso de producción de acido úrico, secundario a déficit enzimático, a enfermedades proliferativa o a una forma idiopática.
Presentación clínica: Variable cualitativa nominal dicotómica. Según forma de manifestación de la crisis hipertensiva reflejada en la historia clínica.
• Emergencia: Es la elevación de la presión arterial asociada a una alteración aguda estructural o funcional con evidencia de daño a órganos diana, cerebro, corazón o riñones que pone en peligro la vida del paciente y requiere de la disminución de dichas cifras en una hora para limitar el daño.
• Urgencia: Es la elevación de la presión arterial en pacientes habitualmente asintomático sin evidencia de signos o síntomas u otros datos de disfunción de órganos diana, la reducción de la presión debe ser en un período comprendido entre 24 y 48 horas hasta lograr valores apropiados para el paciente.
Afectación aguda en órganos diana: Variable cualitativa nominal politómica. Según presencia o no de estas afecciones referidas en la historia clínica.
1. Encefalopatía hipertensiva: Conjunto de manifestaciones neurológicas de carácter reversible que se producen como consecuencia de una elevación brusca y mantenida de la tensión arterial que afecta los mecanismos de autorregulación circulatoria cerebral.
2. Síndromes isquémicos miocárdicos: Expresión clínica, eléctrica y humoral de la insuficiencia coronaria. En este caso la crisis hipertensiva es la causa directa del episodio. Incluye la Angina Inestable y el Infarto del Miocardio.
3. Disfunción ventricular izquierda aguda: Cuadro de insuficiencia cardiaca izquierda paroxística, que se expresa por disnea que impide el decúbito supino, tercer ruido cardiaco audible, congestión pulmonar que se objetivizar por crepitantes en marea montante en ambos campos pulmonares. Requiere de tratamiento intensivo y enérgico para evitar el éxito letal del paciente.
4. Disección aórtica aguda: Principal expresión vascular directa de la emergencia hipertensiva Se manifiesta por intenso dolor torácico con irradiación dorsal, y ambos brazos. El dolor puede confundir con el ángor. Los pulsos en miembros inferiores pueden estar débiles o ausentes.
5. Insuficiencia renal aguda: Cuadro clínico humoral que se produce por un cese súbito de la función renal bilateral, en este caso ocasionado por déficit en la perfusión renal debido a un exagerado estimulo del sistema renina angiotensina.
6. Enfermedad cerebrovascular aguda: Déficit neurológico de carácter irreversible que se debe a la obstrucción de la circulación o a un fenómeno hemorrágico en el sistema vascular encefálico ocasionando un conjunto de manifestaciones clínicas. Incluye: Hemorragia intracerebral, accidente cerebrovascular trombótico y embolico, y. Hemorragia subaracnoidea.
7. Estados producidos por exceso de catecolaminas Circulantes: Son la consecuencia de un exceso de catecolaminas circulantes, que producen un cuadro de hipertensión arterial con manifestaciones clínicas tales como cefalea, rubor, intranquilidad, taquicardia y otras expresiones de hiperactividad simpático adrenérgica. Incluye: Crisis del feocromocitoma, Interacción entre fármacos Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa (IMAO) y alimentos ricos en tiramina, y la retirada brusca de tratamiento hipotensor.
Para dar cumplimiento al objetivo número 2 se tuvieron en cuenta las siguientes variables:
Estado del paciente al egreso: Variable cualitativa nominal. Se define por estado vital del paciente al alta. Se clasifica en:
Vivo: Sí el paciente presenta los signos vitales en el momento del alta.
Fallecido: Sí en el momento del egreso no tenia los signos vitales presentes, y si los signos ciertos de la muerte.
Tiempo de estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos: Variable cuantitativa discreta. Se define por el número de días naturales que permaneció el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos antes de ser trasladado a Observación o ser dado de alta. Se clasifica:
• Menos de 48 horas: Cuando el tiempo de permanencia en la sala sea siempre menor de 24 horas.
• Más de 48 horas: Cuando la permanencia del paciente en la sala sea de más de 72 horas.
El comportamiento de las diferentes variables fue estudiado mediante métodos descriptivos e inferenciales y los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencia para su mejor interpretación y comparación con la bibliografía al respecto.
El dato primario se proceso´ electrónicamente en una computadora de nacionalidad China y se aplicó un procesador de encuesta estadístico para las ciencias sociales de Windows XP (paquete estadístico SPSS versión 12), en una Pentium IV marca Founder, los textos se procesaron en Word XP y las tablas en Excel XP. Para los datos categóricos se establecieron frecuencias absolutas y porcentajes y se expusieron los resultados en tablas y gráfico según correspondió a cada variable y los objetivos propuestos en la investigación.
CAPITULO 3:
Análisis y Discusión de los resultados
Tabla 1. Distribución de los pacientes por edad y sexo. CDI La Chamarreta. Municipio Maracaibo. 2010
Fuente: Historias clínica
En la tabla # 1 se puede apreciar que la distribución por sexo de los casos estudiados no presentó diferencias marcadas, con un ligero predominio del sexo femenino (52,5%).Hecho que coincide con algunos estudios realizados que plantean que esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres, como los de Morales y Velasco que constataron un 53% y 51% de mujeres y el de Hernández que presento un 57% de mujeres. (7, 11, 13, 16, 27)
En estudios realizados en varias ciudades de Venezuela por el Dr. Velasco también coincide con nuestro trabajo al tener más frecuente en el sexo femenino en su grupo estudiado. (16)
Es de todos sabido que las mujeres tienen una protección hormonal (los Estrógenos) sobre la Hipertensión antes de la menopausia y que en esta etapa el hombre tiene más posibilidades para ser hipertenso, pero posteriormente la mujer tiene más posibilidades que el hombre para ser hipertensa. (6, 20, 35, 46)
De lo anterior, se deduce que el hombre en edades temprana de la vida es más propenso a la Hipertensión Arterial, que la mujer, no siendo así después de la quinta década de la vida donde las mujeres pierden su protección hormonal, y se convierten en personas más vulnerables a la Hipertensión Arterial.
Señalar que los estudios de Hernández, Velasco y Morales respectivamente tienen una casuística mayor de mujeres, que de hombres y en esto hay que tener presente la edad de los integrantes de la investigación, ya que es muy infrecuente tener pacientes hipertensos menores de 30 años, tanto para uno como para otro sexo, lo que hace que las mujeres investigadas, ya estén en finales de la cuarta década de la vida o en la quinta década o más, momento este en el que las mismas pierden toda su protección hormonal y a la vez se encuentran sometida a los cambios degenerativos que se presentan en el ser humano en el decursar de la vida como lo son, la pérdida de la elasticidad y el desarrollo de placas de ateromas, aumentando así la resistencia periférica y la tensión arterial. (11, 13, 16, 28, 90) Respecto a la edad, se observa un aumento progresivo de la cantidad de hipertensos en la medida que avanza la edad de los mismo, esto está dado porque los vasos sanguíneos van perdiendo su elasticidad por una parte y por la otra las placas de ateromas son más numerosas en los mismos, lo que lleva a un aumento de la resistencia y por lo tanto de la presión arterial.
Tener presente que en nuestro grupo investigado, hay un gran número de mujeres que con el decursar del tiempo y con la pérdida de sus facultades reproductiva, pierden la protección estrogénica y con ello aumenta la posibilidad de desarrollar una Hipertensión Arterial.
Se describe en la literatura que después de los 50 años de edad el 60% de esos adultos tienen algún grado de Hipertensión Arterial. (37, 39, 91, 92) Se observa en esta tabla que el mayor grupo de paciente está en el grupo de 50 a 59 años (32,92%), seguido del grupo de 40 a 49 años (28,40%), estos resultados concuerdan con otros estudios que el número de hipertenso va aumentando con la edad por la ya expresado anteriormente. Rojas (87) en su estudio Prevalencia de la Hipertensión Arterial encontró que la mayor parte de los pacientes se encontraban en el grupo comprendido entre las edades de 45 y 54 años, continuándole en orden de frecuencia los del grupo mayor de 65 años.