Pautas terapéuticas
Vía parenteral
• Labetalol bolo 40- 80 mg en 10 minutos hasta 300mg; luego 0.5- 2mg/minuto.
• Enalaprilato 0.5- 2mg EU en 20 minutos, repetir en 30 minutos.
Vía sublingual
• Captopril 25 mg
Debe evitarse el uso de Nifedipina sublingual por el descenso brusco no controlable de la tensión arterial que produce efectos desfavorables sobre el flujo sanguíneo cerebral. (80)
Hemorragia cerebral.
Después de una hemorragia cerebral los pacientes presentan cifras elevadas de tensión arterial. Una lesión ocupante del espacio genera un compromiso de perfusión cerebral que se compensa gracias a esta elevación de la tensión arterial por lo que una disminución brusca de la misma puede ser perjudicial. El objetivo es reducir los valores de presión arterial sin el riesgo de comprometer la presión de perfusión cerebral y protegiéndolo del desangrado. El monitoreo de la presión intracraneal puede ser útil.
Las pautas terapéuticas son:
• Labetalol: bolo 40–80 mg/10 minutos hasta 300 mg; luego de 0.5 a 2 mg/ minuto. Enalaprilato: 0.5 a 2 mg EV en 20 minutos y puede ser repetido en 30 minutos.
• Nitroprusiato de sodio: 0.25 – 10 mcg/Kg/minutos. (81)
Hemorragia subaracnoidea (H.S.A.).
El control de la tensión arterial en el enfermo con H.S.A. es de gran importancia y el planteamiento terapéutico varía dependiendo del momento evolutivo de la enfermedad siempre conservando la tensión arterial sistólica inferior a 150 mm Hg y un paciente euvolémico.
Desde su ingreso debe instaurarse tratamiento con Nimodipino, un antagonista del calcio que ha demostrado utilidad en la prevención del vasoespasmo y que permite el control adecuado de la tensión arterial.
La selección terapéutica puede ser:
• Nimodipino: 0.5–4 mg/hora
• Labetalol: bolo 40–80 mg/10 minutos hasta 300 mg; luego de 0.5- 2 mg/minutos.
• IECA. (82)
Trauma craneoencefálico (T.C.E.).
La hipertensión arterial es frecuente en el paciente que sufre un T.C.E. Cuando existe hipertensión intracraneal importante puede desarrollarse el llamado reflejo de Cushing que se caracteriza por la asociación de hipertensión arterial más bradicardia. La falta de sedación y el dolor cuando se asocian a otras lesiones traumáticas pueden ser también causas de hipertensión arterial.
Existen pacientes sin antecedentes de hipertensión arterial que presentan cifras elevadas de tensión arterial y taquicardia durante varios días después del trauma craneoencefálico, a pesar de una sedación y analgesia correcta y esto puede deberse a un tono simpático incrementado a través de reflejos neuroendocrinos complejos que podrían tener como finalidad el mantenimiento de una presión de perfusión cerebral adecuada. El tratamiento suele ser difícil y de precisar una reducción controlada de la tensión arterial debe emplearse:
• Labetalol: bolo 40–80 mg/10 minutos hasta 300 mg; luego de 0.5- 2 mg/minuto.
• Esmolol: bolo 0.5 mg/Kg/minuto en 1 minuto; luego 0.15–3 mg/Kg/minuto. (83, 84)
Hipertensión acelerada.
Se manifiesta por rápida aparición de alteraciones neurológicas, renales, cardiovasculares, pérdida de peso y anemia moderada asociada a hipertensión severa con un fondo de ojo que muestra una retinopatía grado III, es decir, presencia de hemorragia, manchas en torundas de algodón y exudados sin papiledema. El manejo puede requerir el uso de Nitroprusiato de sodio, Hidralazina o Diazóxido y en ocasiones la utilización de diuréticos. (85)
Trauma medular.
Aunque el cuadro más frecuente es la hipotensión más bradicardia, la hipertensión arterial puede manifestarse en pacientes tetrapléjicos como resultado de una hiperestimulación autonómica que genera cefalea, hipertensión arterial paroxística, bradicardia, vasoconstricción bajo el nivel lesional y rubor por encima de este. Si se precisa se tratará con Trimetafán (0.5 – 5 mg/minuto). (85)
Feocromocitoma.
Puede ocasionar urgencias y emergencias hipertensiva. Se presentan con cefalea, diaforesis, palpitaciones, ansiedad, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Debe ser tratado con Hidralazina, Fentolamina o Labetalol. El Diazóxido no es efectivo. Los bloqueadores Beta pueden ser utilizados solo luego del bloqueo Alfa adrenérgico. (85)
Prevención en la hipertensión arterial.
La prevención de la HTA es la medida más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del riesgo que significa padecer de HTA nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad. Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensiónales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios. (86)
Cuidados para reducir las cifras de tensión:
1. Tomar la medicación indicada de forma correcta, no olvidarse de tomarla a diario o abandonar el tratamiento por nuestra cuenta.
2. Tomar una dieta pobre en sodio. No tome los siguientes alimentos por su elevado contenido en sodio:
• Sal de cocina o de mesa
• Carnes saladas, ahumadas y curadas.
• Pescados Ahumados y secos.
• Moluscos y caviar.
• Productos de Charcutería.
• Quesos muy curados.
• Pan biscotes con sal.
• Aceitunas.
• Frutos secos.
• Conservas.
• Condimentos y salsas saladas.
• Caldos preparados y sopas de sobre.
Recomendaciones para que la dieta hiposódica sea aceptada por el enfermo:
1. La presentación debe de ser inmejorable para estimular las secreciones gástricas.
2. Los modos de cocción al vapor, a la plancha, guisados y estofados.
3. La cocina sin sal es insípida, es necesario tomar ciertos recursos para que sea más apetitosa, utilizar potenciadores del sabor como: ácidos (vinagre y limón), aliáceos (ajo, cebolla, puerros), especias (pimienta, pimentón, curry, azafrán, canela), hierbas aromáticas (albahaca, hinojo, tomillo, laurel, menta, perejil, romero, etc.…)
4. Utilizar aceites con sabor, como el de oliva. El vinagre y el aceite pueden ser aromatizados con estragón o hierbas finas.
5. Si tiene exceso de peso, reduzca el consumo de dulces y grasas. Consuma abundantes frutas y verduras y ensaladas.
6. Tome una dieta rica en potasio ya que favorece la excreción urinaria del sodio. Tómese un plátano al día.
7. Disminuya o suprima el consumo de alcohol.
8. Deje de fumar, no le beneficia.
9. Disminuya el consumo de bebidas estimulantes como el café, té y colas.
10. Practique ejercicio de forma continua y moderada.
11. Relájese y combata el estrés. Conduzca con calma, duerma bien, olvide las preocupaciones y realice ejercicios de relajación.
12. Evite el colesterol y los ácidos grasos saturados (grasas animales) y cámbielos por los ácidos grasos poliinsaturados, sobre todo la omega 3 (que aparecen en los aceites vegetales como el de oliva. (87)
La hipertensión arterial constituye sin lugar a dudas una de las grandes amenazas para la salud de estos tiempos por lo que su conocimiento, estudio, tratamiento y sobre todo prevención constituye en gran parte el trabajo de los médicos de la atención primaria. Fundamentados en las evidencias científicas anteriormente expuestas, en correspondencia con muchos otros investigadores, consideramos que la única solución al problema es el pleno conocimiento de él. Promover estilos de vida saludables que ayuden a prevenir el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares es nuestra meta mayor.
En cuanto al valor del presente estudio, considero que conocer la caracterización de cómo se comporta la crisis hipertensiva en el centro de diagnóstico integral de nuestra área de salud nos brinda una herramienta útil de trabajo permitiendo desarrollar acciones más definidas sobre los factores que están incidiendo en la génesis de esta afección; además nos muestra sus características particulares en el área. Unido a esta labor brindamos material de estudio para otros médicos y contribuimos al desarrollo de la investigación científica.