Caso clínico: infección del tracto urinario (ITU) en lactante de 5 meses
Autora principal: Patricia Viscor Ollero
Vol. XVI; nº 7; 394
Case report: urinary tract infection in a 5-month-old infant
Fecha de recepción: 11/02/2021
Fecha de aceptación: 31/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 394
Autores:
Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Blanca Corthay Aznarez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Rodrigo Domínguez Carrasco. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Maria Belén Martín Blanco. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alba Metola Metola. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Silvia Pérez Orós. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Clara Puig Olivan. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
A continuación expondremos un caso clínico de una lactante de 5 meses que acude a urgencias por fiebre y que tras varias pruebas se diagnostica una infección del tracto urinario. Realizaremos un seguimiento del caso durante 1 año explicando las pruebas diagnósticas que se le realizan y los episodios por los cuales la lactante acude de nuevo al hospital.
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría, el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una infección del tracto urinario sintomática antes de los siete años.
La afectación renal aguda se produce en el 50- 80% de los niños y niñas con infección del tracto urinario febril.
El germen más frecuentemente implicado en la producción de infección del tracto urinario en niños es Escherichia coli, responsable de más del 75% del total de las infecciones y de casi el 90% de las infecciones no complicadas. El resto de microorganismos son poco destacan enterobacterias como Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus.
Palabras clave: infección urinaria, fiebre, urocultivo, lactante.
ABSTRACT:
The following is a clinical case of a 5-month-old infant who comes to the emergency department for fever and who, after several tests, is diagnosed with a urinary tract infection. We will follow the case for 1 year, explaining the diagnostic tests performed and the episodes for which the infant returned to the hospital.
Urinary tract infection (UTI) is one of the most frequent bacterial infections in paediatrics, 8-10% of girls and 2-3% of boys will have a symptomatic urinary tract infection before the age of seven.
Acute renal involvement occurs in 50-80% of children with febrile urinary tract infection.
The germ most frequently implicated in the production of urinary tract infection in children is Escherichia coli, responsible for more than 75% of all infections and almost 90% of uncomplicated infections. The remaining microorganisms are rarely enterobacteria such as Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus.
Keywords: urinary tract infection, fever, urineculture, infant.
¿QUÉ ES UNA INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU)?
La infección de orina o infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia. Ocurre por inflamación de cualquier parte del sistema urinario (uretra, vejiga, uréter o riñón) debido a la existencia de gérmenes que infectan la orina.
En general son más habituales en niñas, salvo en menores de 1 año que se presentan más frecuentemente en niños.
Las infecciones urinarias están causadas por bacterias de origen intestinal que se encuentran en la zona perineal, es decir, en la piel de alrededor del ano y los genitales. Dichas bacterias entran en el sistema urinario a través de la uretra, llegando a la vejiga y, a veces, al riñón.
En ocasiones algunos niños pueden presentar factores que les predisponen a tener infecciones urinarias de repetición, como son el reflujo vesicoureteral (retorno hacia los riñones de la orina que ya ha alcanzado la vejiga) u otras malformaciones uro-genitales.
Los síntomas que presentan los recién nacidos y lactantes no son tan evidentes como los de niños más mayores, pudiendo manifestarse con fiebre inespecífica, vómitos, rechazo de la ingesta, irritabilidad o escasa ganancia de peso.
En niños más mayores es más frecuente que presenten síntomas más específicos como: orina turbia o maloliente, orina con sangre, necesidad urgente o frecuente de orinar, dolor o picor al orinar, dolor en la parte inferior del abdomen o en la zona lumbar.
Para detectar la infección urinaria se necesita una muestra de orina. Existen pruebas de resultado rápido (tira reactiva o sedimento urinario) que muestran signos sugestivos de infección urinaria. Sin embargo, para el diagnóstico de certeza es fundamental obtener una muestra de orina estéril y mandarla a un laboratorio para realizar un urocultivo, cuyo resultado puede tardar unos días.
Cabe añadir que en algunas ocasiones, sobre todo si se trata de niños pequeños o con infección de vías urinarias altas, es probable que se realice un estudio de imagen para descartar si existe alguna malformación que pueda favorecer las infecciones de orina (ecografía, cistografía) o si ha podido afectar al riñón (gammagrafía).
La infección urinaria se trata con antibióticos. En casos de cistitis, y en niños mayores con buen estado general, se puede realizar tratamiento ambulatorio con antibiótico oral. Sin embargo, en lactantes pequeños o en casos de pielonefritis, se administrará de forma intravenosa, por lo que el niño necesitará ingreso hospitalario.
Para intentar evitar que los niños tengan infecciones urinarias es importante:
- Mantener una buena higienegenital, con cambios frecuentes de pañales o limpiando siempre la zona genital de delante hacia atrás para no arrastrar bacterias del ano a la zona genital.
- Mantener una adecuada hidratación, dando el pecho con mayor frecuencia u ofreciendo mayor cantidad de líquido en niños mayores.
- En niños mayores, fomentar/enseñarles a ir al baño varias veces al día.
¿QUÉ ES REFLUJO VESICOURETERAL (RVU)?
El reflujo vesicoureteral es el movimiento de la orina en dirección opuesta a la normal; o sea desde la vejiga hacia los riñones.
Habitualmente, la orina fluye de los riñones hacia la vejiga. Los niños con casos leves de reflujo vesicoureteral no necesitan tratamiento. Los que tienen síntomas más graves tal vez necesiten tomar antibióticos para prevenir una infección. Los niños con infecciones y fiebre, además del reflujo vesicoureteral, tal vez necesiten una cirugía. Pero la mayoría de los niños no tienen problemas graves y la afección suele revertirse sin causar problemas a largo plazo.
Unos conductos delgados, llamados «uréteres», conectan los riñones con la vejiga y transportan la orina hacia ella. La vejiga almacena la orina hasta que se vacía cuando orinamos. Mientras la orina está en la vejiga, no suele fluir hacia atrás en dirección a los uréteres. Al orinar, la orina sale del cuerpo a través de la uretra, un conducto ubicado en la parte inferior de la vejiga.
En los casos de reflujo vesicoureteral, la orina retrocede desde la vejiga hacia los uréteres y, a veces, hasta los riñones.
La mayoría de los niños con reflujo vesicoureteral no presentan signos ni síntomas. Con frecuencia, se detecta esta afección porque los niños tienen una infección de las vías urinarias con fiebre.
Una infección en la parte baja del tracto urinario (en la vejiga) puede causar lo siguiente:
- Necesidad frecuente o urgencia por orinar
- Mojar la camay orinarse encima
- Una sensación de ardor al orinar
- Sangre en la orinau orina turbia o con mal olor
Una infección en la parte alta del tracto urinario (en los uréteres o los riñones) puede causar los mismos síntomas, además de los siguientes:
- Dolor abdominal o en un costado
- Fiebre y escalofríos
El reflujo vesicoureteral primario ocurre cuando un defecto en uno o ambos uréteres permite que la orina fluya en el sentido inverso. La mayoría de los niños con reflujo vesicoureteral tienen este problema. Los bebés que nacen con reflujo vesicoureteral primario tienen un uréter que no creció lo suficiente antes del nacimiento. Esto puede afectar el punto de entrada del uréter en la vejiga y permitir que la orina fluya de manera inversa hacia los uréteres hasta llegar a los riñones. Se cree que el reflujo vesicoureteral primario es una afección genética.
El reflujo vesicoureteral secundario ocurre cuando un bloqueo de las vías urinarias obstruye el flujo de la orina y la envía de regreso hacia los riñones. Los niños con este tipo de reflujo suelen tenerlo en ambos uréteres. Esto puede ocurrir debido a un daño del nervio, una infección o a que otro órgano ejerce presión sobre el uréter.
Esta afección puede diagnosticarse antes de que el bebé nazca, durante una ecografía prenatal de control. La prueba podría mostrar que el bebé tiene dilatación de las vías urinarias, que es una inflamación de los riñones y las vías urinarias.
Las pruebas de control para el diagnóstico del reflujo vesicoureteral serian:
- Análisis de sangre y análisis de orina, que pueden mostrar cuán bien están funcionando los riñones y comprobar si hay signos de infección o de daño en los riñones.
- Una ecografía abdominal, en la que se utilizan ondas sonoras para crear imágenes de las vías urinarias. Estas imágenes podrían mostrar la presencia de un defecto o una obstrucción.
- Una cistouretrografía miccional, una prueba que se realiza mientras el paciente orina. Un técnico llena la vejiga con un líquido especial y después toma radiografías mientras está llena y mientras se vacía al orinar. A continuación, el médico compara las imágenes para ver si hay problemas.
- Urosonografía miccional mejorada por contraste. Al igual que en la cistouretografía, se coloca un catéter en la vejiga y se la llena con un líquido especial. Pero se utiliza una ecografía en lugar de una radiografía para obtener una imagen. En esta prueba, no se utiliza radiación.
Muchos niños con reflujo vesicoureteral lo superan con el tiempo. A medida que el niño crece, los uréteres se alargan y se enderezan y, con el tiempo, se cierran correctamente.
Los médicos utilizan antibióticos para tratar el reflujo vesicoureteral que se presenta con una infección urinaria. Esto impide que la infección llegue a los riñones. Los niños que toman antibióticos deben hacerlo durante la cantidad de días indicada, aun cuando comiencen a sentirse mejor. Algunos niños tomarán antibióticos todos los días para prevenir el reflujo vesicoureteral.
Es posible una cirugía que puede ayudar a los niños con reflujo vesicoureteral primario de moderado a grave, con infecciones urinarias y fiebre. El tipo más común de cirugía es la reimplantación ureteral. En este procedimiento, el cirujano extiende uno o ambos uréteres hacia más adentro de la vejiga. Esto detiene el reflujo de la orina desde la vejiga hacia los uréteres y los riñones. Los niños que se someten a esta cirugía suelen pasar unos pocos días en el hospital mientras se recuperan.
CASO CLINICO:
G.P.V. (Fecha nacimiento 25/03/2019)
Lactante de 5 meses que acude a Urgencias del hospital infantil por FIEBRE o FEBRICULA SIN FOCALIDAD el 21/09/2019 a las 18:00 horas
Datos clínicos: No ingresos previos. No intervenciones quirúrgicas. No enfermedades de base.
Medicación actual: Vitamina D según pauta de pediatría.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Paciente de 5 meses que acude por presentar fiebre con pico máximo de 39,5ºC hace 30 min (ultima dosis 1ml de Ibuprofeno pediátrico 4% hace 20 min). La madre refiere que esta noche encontraba a la lactante con la piel más caliente de lo habitual. Esta mañana tenia febrícula con 37,5ºC. La ultima orina la definen como con olor más fuerte. Refieren que ha realizado una deposición de consistencia blanda, mucosa pero sin sangre. No rinitis. Alimentación con lactancia mixta desde los 4 meses. Ultimo biberón a las 14:00h con buena tolerancia. Los padres la notan mas quejosa y somnolienta durante la tarde.
Asiste a la guardería desde el 2 de septiembre.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso 7.2kg y talla: 68.5cm
21/09/2019 18:00horas: Frecuencia cardiaca: 198pm, Temperatura: 38,8ºC, Saturación: 100%. TEP estable.
Buen estado general, normocoloreada y normohidratada. No signos de distres. Fontanela normotensa. No exantemas ni elementos petequiales.
Auscultación cardiopulmonar: normventilación. Tonos rítmicos.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a palpación. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias.
Otoscopia sin alteraciones. Orofaringe sin hallazgos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analítica de sangre: Bioquímica: PCR 1.49mg/dl, PCT: 1,68mg/dl, glucosa 101, urea 25, creatinina 0,26.
Hemograma: Leucocitos 16400, hemoglobina 10,5, hematocrito 30,1 y plaquetas 431.000
Básico de orina al acecho: densidad 1005, ph 5.5, indicios de urobilinogeno y hemoglobina, resto negativo.
Se cursa Urocultivo
EVOLUCIÓN:
Ante primer episodio de ITU febril en menor de 6 meses se decide ingreso hospitalario para tratamiento intravenoso.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Ingreso en planta de pediatría.
A su llegada a planta a las 22:45h se realiza valoración inicial según las 14 necesidades de Virginia Henderson por parte del personal de enfermería.
Respiración y circulación: El paciente no presenta dificultad respiratoria. Respiración eupneica. Color de piel y mucosas normal. No tos ni expectoración.
Alimentación e Hidratación: La familia refiere tomas de lactancia mixta. No presenta problemas en la deglución. Buena hidratación.
Eliminación: La familia refiere que el paciente orinaba bastantes veces al día pero muy poca cantidad en cada una de las micciones. Con olor muy fuerte.
Movimiento: G. se mueve con normalidad, sin presentar ningún deterioro en la deambulación.
Reposo/ Sueño: La familia de G. no refiere un buen patrón nocturno habitualmente se despierta varias veces durante la noche.
Higiene: Buena higiene con ducha diaria.
Termorregulación: G. presenta 38.4ºC
Vestirse / desvestirse: Es necesario vestir y desvestir a G. cada día.
Seguridad: No tiene conductas de autolesión. El entorno familiar es adecuado. No tiene ningún factor de riesgo hereditario. Vive en un entorno sano, cuya temperatura ambiental es de 18.3 a 25º C y la humedad de 30 a 60 %. La iluminación es adecuada y el ruido al que es sometido no supera los 120 db. El aire está en valores normales.
Comunicación: Tiene dificultad en la comunicación dada su edad.
Distracción: La familia refiere que va a la guardería desde hace unas semanas y también suelen ir al parque.
Necesidad espiritual: No expresan nada sobre sus creencias o valores.
Aprendizaje: El nivel de aprendizaje es normal para su edad.
EVOLUCION EN PLANTA:
Tras pasar la primera noche en planta con picos febriles y administración de antitérmico intravenoso a la mañana siguiente es vista por pediatría:
A la exploración no impresiona de presentar otro foco de infección y se valoran los resultados del urocultivo.
Urocultivo: E.coli: > 100000 colonias.
Antibiograma: resistente a ampicilina (>8) sensible al resto: Amoxi-clavulanico, Cefuroxima, Cefotaxima, Gentamicina, Fosfomicina, Nitrofurantoina y Trimetoprim-Sulfa.
En planta se comienzo con antibiótico con Ceftriaxona según pauta y antitérmicos.
Se solicita ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA (incluye renal) tras 72 horas con antibiótico y con presencia de picos febriles, día 25/09/2019.
INFORMACION CLÍNICA:
Paciente de 6 meses con diagnóstico de ITU febril por E.coli a pesar de antibiótico continua con fiebre de 38ºC.
HALLAZGOS:
Hígado de tamaño normal, morfología y estructuras normales, sin apreciar lesiones focales.
Porta permeable, de calibre normal con flujo hepatópeto.
Vesícula contraída. Vía biliar de calibre normal.
Páncreas y bazo sin alteraciones.
Riñones de tamaño y estructura normales, con adecuada diferenciación corticomedular y sin dilatación de la vía excretora.
Vejiga replecionada sin alteraciones parietales ni intraluminales.
Ausencia de líquido libre intraperitoneal.
No se observa ninguna alteración patológica.
Tras el resultado de la ecografía abdominal y 4 días de ingreso se decide junto a nefrología pasar a antibiótico oral (Cefixima 2,8ml/24h 6 días), recoger sedimento de orina y urocultivo y dar alta domiciliaria (25/09/2019) con próxima visita en 3 días.
Es vista el día 28/09/2019 en planta por pediatría al no observar incidencias segur con antibiótico hasta completar tratamiento y pedir cita para consulta externa en nefrología.
En enero de 2020 tras ser vista en urgencias y recoger sedimento de orina y urocultivo se diagnostican en dos episodios 2 nuevas infecciones urinarias esta vez sin ingreso y con tratamiento antibiótico vía oral.
Acude a consulta de nefrología 24/01/2020 donde se solicita una GAMMAGRAFÍA RENAL que se le realiza el 30/01/2020 sin hallazgos patológicos.
El 10/02/2020 es vista de nuevo en la consulta de nefrología y tras no observar patología en la gammagrafía se solicita una CISTOGRAFIA.
El 11/03/2020 es citada para la Cistografía mas visita posterior a nefrología con resultado del siguiente informe:
DESCRIPCION DE LA EXPLORACION:
ITU recurrente, ecos normales. En DMSA hipocaptación renal izquierda en polo superior
HALLAZGOS:
Radiografía abdomen simple: abundantes heces en marco cólico. Luminograma anodino. No calcificaciones patológicas.
Se administra contraste yodado a través de sonda vesical, replecionando la vejiga hasta un total de 70-75cc. Vejiga replecionada, sin alteraciones parietales ni defectos de repleción que sugieran patología endoluminal.
Reflujo vesicouretral grado I bilateral pasivo y activo durante la exploración.
Micción sin dificultad, objetivando una uretra de morfología normal, sin defectos de repleción ni alteraciones parietales.
Residuo postmiccional no significativo.
DIAGNOSTICO: REFLUJO VESICOURETRAL CON NEFROPATIA SIN HIHROURETER, BILATERAL GRADO I.
En la consulta tras resultado de la Cistografía se comienza con tratamiento profiláctico con FOSFOCINA SOLUCION y control clínico en 4 meses
El 25/08/2020 tras producirse en nuestro país la pandemia de COVID algunas las consultas de control se realizan telefónicamente como es este caso: la nefróloga habla con el padre refiriendo este una buena clínica sin infección del tracto urinario y tolerando bien la fosfomicina. Seguir con tratamiento hasta noviembre que se vuelve a citar.
Control en consulta física el 4/12/2020 la paciente esta asintomática sin presencia de nuevas ITU se retira antibiótico y vigilar posibles infecciones. Se recomienda que ante cualquier síntoma acuda a urgencias o a su centro de salud para valorar. Nueva consulta con nefrología en 4 meses.
CONCLUSIONES:
Aproximadamente, entre el 1 y el 3 % de todos los bebés y niños tienen una afección llamada reflujo vesicoureteral, que significa que parte de su orina fluye en dirección equivocada después de entrar en la vejiga.
Muchos niños superan el reflujo vesicoureteral al crecer; por lo general, cerca de los 5 años de edad. El diagnóstico precoz y el control atento por parte de los médicos (además de recibir tratamiento si fuera necesario) ayudarán a evitar problemas duraderos.
BIBLIOGRAFÍA
- González Rodríguez J, Rodríguez Fernández L. Infección de vías urinarias en la infancia. Protocolo diagnóstico en pediatria. [Internet]. www.aeped.es. 2014 [cited 11 February 2021]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/07_infeccion_vias_urinarias.pdf
- American Academy of Pediatrics, American Society of Pediatric Nephrology and the National Kidney Foundation Patient Education Collaborative. Reflujo vesicoureteral (RVU) en bebés y niños pequeños. [Internet]. www.healthychildren.org/. 2019. Available from: https://www.healthychildren.org/Spanish/health-issues/conditions/genitourinary-tract/Paginas/Vesicoureteral-Reflux-in-Infants-Young-Children.aspx
- Muga Zuriarrain O, Oñate Vergara E, Sota Busselo I, Arruebarrena Lizarraga D, Ubetagoyena Arrieta M, García Pardos C et al. Estudios por imagen en la primera infección urinaria con fiebre del lactante. ¿Es necesaria la cistografía miccional?. Anales de Pediatría. 2008;69(6):521-525.
- Capdevila Cogul E, Martín Ibáñez I, Mainou Cid C, Toral Rodríguez E, Cols Roig M, Agut Quijano T et al. Primera infección urinaria en el lactante sano: epidemiología y pautas de diagnóstico y tratamiento. Anales de Pediatría. 2001; 55(4):310-314.