los estilos de vida (15), el buen uso de la medicación profiláctica. Si se tiene en cuenta que muchos pacientes tienen entre uno y ocho ataques de breve duración al día, no puede pasarse por alto la importancia de un régimen preventivo eficaz. El principal objetivo de la terapia preventiva es eliminar los ataques y mantener la remisión más allá de la duración del período de brote. Para conseguirlo, debe diseñar con el paciente un régimen de terapia individual (16).
En conclusión, la cefalea en racimos es un tipo de Cefalea Trigémino Autonómica que a pesar de su relativa baja prevalencia e incidencia en la población general causa un gran impacto en los pacientes por su alta gravedad de las crisis y las pocas medidas terapéuticas realmente efectivas. Su fisiopatología es multifactorial, están involucradas alteraciones funcionales y estructurales cerebrales, al igual que anormalidades vasculares intracraneales.
El tratamiento de la cefalea en racimos se realiza implementando medidas terapéuticas abortivas, al igual que tratamientos de transición y profilácticos en pacientes en ciclo de dolor o con cefalea en racimos crónica. Se puede llegar a requerir tratamiento quirúrgico en un subgrupo de pacientes refractarios o con inadecuada respuesta a múltiples opciones farmacológicas. El pronóstico de la enfermedad, que se considera multifactorial, es influido entre otros factores por el tipo de cefalea en racimos existente (episódica o crónica) (17).
La piedra angular de la profilaxis médica es el verapamilo, con el que se logran tasas de efectividad cercanas al 80% (17). Es la primera elección en los medicamentos profilácticos, aunque su mecanismo es desconocido, en la práctica clínica actúa muy bien. Con electrocardiograma (ECG) de control para descartar alteraciones del ritmo cardiaco, puede producir edema de las piernas e hipotensión que se acentúa si el ataque va acompañado de bradicardia, además de estreñimiento (18).
Carbonato de litio: la base racional para su uso, es el efecto que tiene sobre los procesos que cursan de forma cíclica, como sucede con los trastornos bipolares también por una mejoría en la neurotransmisión de la serotonina, recordemos que el núcleo supraquiasmático del hipotálamo es sensible a la serotonina. Al parecer el litio suprime algunas fases del sueño R.E.M. (produce ondas lentas de alto voltaje en el electroencefalograma (EEG) humano, a veces con superposición de actividad beta rápida).
Produce depresión de la onda T en el electrocardiograma (ECG) sin evidencia de disfunción cardíaca y que no tiene que ver con la depleción del potasio ni del sodio. Disminuye la respuesta presora a la noradrenalina en el organismo. Aumenta el glucógeno en el músculo esquelético con depleción del glucógeno en el hígado, lo cual conlleva a un aumento en la glucemia. Aumento de leucocitos circulantes, lo que se normaliza a la semana de suspender el tratamiento.
Los controles de litemia son una semana después del último aumento de dosis. Está contraindicado en la insuficiencia renal crónica y en el hipotiroidismo, se debe evitar en pacientes con dieta hiposódica o que estén tomando diuréticos o Aines, Captopril, metildopa, losartán y quinapril (hipercalemia). Los efectos secundarios más comunes son: temblor, diarrea, edemas y aumento de peso (18).
La melatonina se recomienda por ser un inductor del sueño y por tender a normalizar el ciclo circadiano, con riesgo de exacerbación de los procesos autoinmunes (psoriasis, artritis reumatoide). (10) El carácter circadiano con que se suele presentar la cefalea en racimos, la importancia del hipotálamo en su patogénesis y el hecho de que la melatonina sérica esté reducida en estos pacientes, especialmente durante períodos de actividad, llevó a los investigadores a evaluar la melatonina como agente preventivo de la cefalea en racimos.
Los resultados han sido un tanto dispares, por lo que se requieren nuevos ensayos que permitan definir el papel potencial de esta sustancia en la profilaxis de la cefalea en racimos. Su potencial beneficio en el perfil del sueño, su escaso coste y su ausencia de efectos indeseables serían los aspectos más atractivos de este medicamento (18).
Tratamiento Sintomático – Crisis: Las medidas farmacológicas más efectivas consideradas de primera elección para el tratamiento abortivo de la cefalea en racimos son: Oxígeno al 100% y sumatriptán, con los que se obtiene un rápido y óptimo control del dolor. La formulación intranasal (del sumatriptán) es menos efectiva y con un inicio de acción más lento que el preparado inyectable (11). Sumatriptán subcutáneo representa, sin ninguna duda, la mejor estrategia terapéutica para el paciente con una crisis de cefalea en racimos (18). En cuanto al oxígeno, se desconoce su verdadero mecanismo de acción en la cefalea en racimos, pero se considera que podría estar en relación por su efecto vasoconstrictor (17). Importante recordar que el sumatriptán está contraindicado en los pacientes con cardiopatía isquémica, ángor vaso espástico, enfermedad vascular cerebral o periférica y en pacientes hipertensos no controlados. Esta advertencia cobra su importancia en el hecho de que este tipo de paciente es habitual en la cefalea en racimos, a diferencia de la migraña (18).
Ergóticos: Un problema a considerar es que su utilización puede impedir el uso de triptanes como tratamiento sintomático (estarían formalmente contraindicados) y que muchos pacientes aquejan insomnio (18).
La lidocaína al 4-6% aplicada tópicamente en la mucosa nasal ha demostrado utilidad en crisis leves a moderadas como terapia adjunta (19). Otro medicamento recientemente probado es Octreótido, un análogo de la somatostatina en forma subcutánea. No tiene explicación reconocida, parece que su acción es múltiple inhibiendo la sustancia P y el péptido vasoactivo, entre