resultados obtenidos mediante la implantación de electrodos occipitales (44). Esta intervención podría pasar a considerarse un paso previo a la estimulación cerebral profunda (45), aunque los primeros trabajos que han comparado ambas técnicas en los mismos pacientes muestran una superioridad notable de la estimulación hipotalámica sobre la occipital (46).
En resumen, la estimulación de todas estas estructuras ejercería un efecto de neuromodulación sobre circuitos neuronales hipotálamo-tronco cerebral y sobre estructuras corticales implicadas en el dolor (47) que podría mejorar la clínica de las cefaleas.(48-49-50).
Los métodos neuromoduladores (51) se pueden dividir en procedimientos invasivos: (estimulación del nervio periférico, estimulación del nervio vago, estimulación de la médula espinal en la zona cervical y estimulación profunda del hipotálamo cerebral) y procedimientos no invasivos (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) y estimulación transcraneal magnética (EMT) y con corriente directa (ETCD).
Técnicas no invasivas
- Estimulación magnética transcraneal (EMT)
- La estimulación magnética transcraneal modula transitoriamente la excitabilidad del cerebro.
- Un campo magnético induce impulsos eléctricos en una pequeña área dentro de la corteza cerebral.
- Las ETM de un solo pulso fueron superiores a la estimulación simulada de la corteza visual en la migraña aguda con aura, con un índice más alto de pacientes libres de dolor después de 2 horas en un estudio. Los estudios de estimulación magnética transcraneal repetitivas como tratamiento profiláctico de la migraña dieron resultados ambiguos.
- Estimulación transcraneal con corriente directa (ETCD)
- La estimulación transcraneal con corriente directa modula la excitabilidad cortical en función de la polaridad de la estimulación y es menos focal que la estimulación magnética transcraneal.
- La estimulación transcraneal con corriente directa catódica de la corteza visual reduce la intensidad de la migraña y la duración del ataque, pero no la frecuencia.
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET)(TENS)
- Los efectos se transmiten mediante la estimulación eléctrica de la piel dentro de un área de dolor con diferente intensidad y frecuencia. Se cree que la estimulación de las fibras nerviosas sensibles al tacto modula las neuronas trasmitiendo estímulos nociceptivos a nivel medular.
- Al margen de algunos pequeños estudios positivos, los metaanálisis no han proporcionado pruebas convincentes de que esta terapia sea eficaz en las cefaleas primarias.
Técnicas invasivas
- Estimulación cerebral profunda (ECP)
Consiste en la implantación quirúrgica de electrodos directamente en la estructura de destino del cerebro, como el hipotálamo posterior en la cefalea en racimos y otras cefaleas trigémino autonómicas.
La estimulación cerebral profunda hipotalámica se ha usado hasta la fecha para tratar a más de 58 pacientes con CRC,
3 pacientes con SUNCT (cefalea unilateral neuralgiforme de breve duración con reacción conjuntival y lagrimeo) y uno con hemicránea paroxística crónica. Demostró ser eficaz en más del 50% de los pacientes (se define la eficacia como una reducción de al menos el 50% en la frecuencia de las cefaleas). El único estudio a doble ciego controlado con placebo no demostró un efecto significativo, pero sí lo hizo en la fase abierta posterior. • Los potenciales efectos secundarios son limitados en la mayoría de los casos e incluyen la infección de la punta del electrodo o el conductor, síncope y visión doble. Se ha descrito hemorragia cerebral en el 3% de los pacientes, que resultó ser mortal en un caso. La estimulación cerebral profunda no se ha probado con la migraña.
- Estimulación del nervio occipital (Occipital Nerve Stimulation, ONS)
Se implantan electrodos subcutáneamente cerca del nervio occipital mayor que inerva la parte posterior de la cabeza. Se conecta a los electrodos un generador de impulsos que contiene las baterías a través de un cable y se implanta subcutáneamente por encima del músculo pectoral o del glúteo. Para evitar un desplazamiento lateral en las cefaleas unilaterales, los electrodos deben implantarse siempre bilateralmente. La estimulación del nervio occipital se ha usado en más de 60 pacientes con cefalea en racimos crónica. Más del 50% manifestó una mejoría (se define la mejoría como una reducción de la cefalea de más del 50%). Se obtuvieron beneficios sostenidos en un estudio con 14 pacientes: 11 pacientes mejoraron al menos un 90% durante un período medio de 3 años.
Los efectos secundarios de la estimulación del nervio occipital son generalmente leves. Una leve sensación de parestesia (hormigueo, pinchazos o entumecimiento) en el lugar de la estimulación es inherente al método y fundamental para un buen resultado. Algunos problemas comunes son la migración del conductor, el agotamiento de la batería y la infección local.
- Estimulación del ganglio esfenopalatino (Sphenopalatine Ganglion Stimulation, SPGS)
Se coloca quirúrgicamente un micro estimulador debajo de la mejilla, con la punta del electrodo cerca del ganglio esfenopalatino. Es impulsado por un controlador externo a través de una corriente inducida. En estudios anteriores, los electrodos se colocaron percutáneamente dentro del ganglio y con alimentación externa. Actualmente se está utilizando el micro estimulador en un