agravamiento de la clínica le da un aspecto más evolutivo. (34).
La tercera, fue realizada por The National Rosacea Society’s Expert Committee on the Classification and Staging of Rosácea en 2004, vigente en la actualidad, en cuatro subtipos clínicos de rosácea y una variante: eritematotelangiectásica, papulopustulosa, fimatosa, rosácea ocular y la variante: granulomatosa.
Esta clasificación fue primariamente basada en los síntomas y las características morfológicas de la lesión predominante tratando de agruparla. En base a ésta división de la rosácea, han sido propuestas opciones estándar de tratamiento para los diferentes subtipos.
Según pude observar en lo expresado anteriormente, relacionado con lo observado con los pacientes en el consultorio, muchas veces tenemos etapas o subtipos de rosácea superpuestos en un mismo enfermo y habrá que adecuar los tratamientos en forma personalizada para cada caso en particular
Según Kligman. “Reducir esta enfermedad a 4 subtipos es empequeñecer la complejidad de esta misteriosa enfermedad”.
De los trabajos científicos utilizados en esta monografía, ésta última clasificación fue la más aceptada. (4) Tabla 2.
TABLA 2. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ROSÁCEA (4)
Subtipos clínicos:
• Eritematotelangiectásica
• Papulopustular
• Fimatosa
• Ocular
Variante
• Granulomatosa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La forma eritematotelangiectásica se diferencia del enrojecimiento fisiológico, en que éste tiene menor duración.
Primero comienza con un eritema episódico (la diátesis rosácea) y luego es un eritema congestivo con telangiectasias más visibles que persisten horas o días. (34).
La porción central de la cara es la más afectada, pero el enrojecimiento puede incluir también las zonas periféricas de la región facial, cuello, orejas o la porción superior del tórax, (17).
Estos episodios de flushing pueden ser espontáneos o desencadenarse por estrés emocional, bebidas calientes, ingesta de alcohol, especias, ejercicio, temperatura fría o caliente y baños con agua caliente. Frecuentemente el flushing intenso presente en algunos pacientes se debería a pérdida del tono vascular resultando en dilatación de ambos: pequeños vasos sanguíneos y linfáticos de la dermis. (34).
Puede haber sensación de quemazón o picor y a menudo son intolerantes a la mayoría de los productos aplicados.
Uno de los diagnósticos diferenciales más importantes en esta etapa es el Síndrome Carcinoide donde la sudoración y palpitaciones hacen posible diferenciarla de un cuadro de rosácea.
La forma papulopustulosa o “rosácea clásica” es un cuadro persistente o episódico en la región central de la cara, caracterizado por pequeñas pápulas que pueden evolucionar a pústulas menores a 1 mm. Estas últimas se originarían en pequeños abscesos papilares, no foliculares y asépticos, en donde el edema muy frecuentemente acompaña este cuadro. (37).
Los folículos sebáceos se encuentran dilatados y las lesiones inflamatorias más profundas pueden curarse y dejar cicatrices planas y pequeñas.
Los brotes papulopustulosos son cada vez más frecuentes y la enfermedad puede extenderse sobre toda la cara y el cuero cabelludo.
Existe historia previa de enrojecimiento facial, pero menos intenso en los pacientes con la forma eritematotelangiectásica, así como también estos pacientes toleran mejor la medicación local.
Luego de la quinta o sexta década las manifestaciones clínicas suelen disminuir.
La rosácea fimatosa, aparece casi con exclusividad en los hombres. En las mujeres puede encontrarse en pacientes luego de la sexta década y se caracteriza por engrosamientos marcados de la piel y nodularidades superficiales como resultado de un aumento progresivo del tejido conectivo, hiperplasia de las glándulas sebáceas, ectasia venosa e inflamación crónica profunda.(34)
Puede aparecer en la nariz (rinofima), la más frecuente, una o ambas orejas (otofima), mentón (gnatofima), frente (metofima) o párpados (blefarofima).
La rosácea ocular puede preceder varios años a las manifestaciones cutáneas. Las lesiones más frecuentes y leves son la blefaritis y la conjuntivitis. La iritis, escleritis y queratitis en cambio, son las complicaciones más severas.
Variante
Se considera una variante aquella que no representa un patrón morfológico o una combinación de los subtipos de rosácea. El comité norteamericano sólo reconoce una variante: la rosácea granulomatosa.
Rosácea granulomatosa: Se observan pápulas o nódulos firmes de color rojo-amarillentos, o de color café claro, localizada sobre una piel enrojecida y engrosada en forma difusa, en párpados inferiores principalmente. Es de curso crónico y permanente.
En la imagen histopatológica se observan granulomas epiteloides no caseificantes perivasculares y perifoliculares lo que llevo a darle el nombre de tuberculide rosaceiforme de Lewandowsky y tuberculide micropapular.
De forma estricta es difícil considerar esta entidad nosológica por su patogenia dentro del espectro de la rosácea. Se ha propuesto la denominación de “Dermatitis Facial Granulomatosa”. Con estas observaciones podríamos concluir que no estamos frente a una variante de rosácea y se trataría de un estado rosaceiforme.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay otras enfermedades clínicamente similares con las cuales habría que hacer el diagnóstico diferencial ya que presentan pronóstico y terapéutica distintos (32):
- Dermatitis seborreica.
- Acné.
- Policitemia vera.
- Enfermedades del tejido conectivo.(LES)
- Síndrome carcinoide.
- Mastocitosis.
- Fotosensibilidad.
- Dermatitis de contacto alérgica.
- Foliculitis por Gram. (-).
- Iatrogenia por corticoides fluorados tópicos.
CONSIDERACIONES