neuralgia del trigémino)
Estomatitis aftosa recurrente
Infecciones por citomegalovirus
Molusco contagioso.
Fuente: Estrada J H. Lesiones Orales Asociadas con la Infección por VIH/SIDA en Individuos Sin Tratamiento Antirretroviral en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá. Biomédica 2001.21: p. 333 – 44.
La importancia de ésta clasificación se hace más relevante en la medida que pocas personas con infección por VIH no presentan lesiones orales durante el curso de su enfermedad según se deriva de las afirmaciones de la mayoría de los autores revisados. Algunas de las manifestaciones de la mucosa oral y de las glándulas salivares no se habían observado antes de la epidemia del SIDA, mientras que las ya conocidas se muestran más agresivas en esta población. Las lesiones orales reflejan el estadio de VIH y el estado de inmunosupresión del paciente. Éstos son elementos importantes en los esquemas de clasificación del mismo y proporcionan una guía para el suministro de terapias antirretrovirales. Su presencia y su significado biológico enfatizan la importancia que tiene un examen oral cuidadoso como parte de la evaluación clínica general de dichos pacientes (11,23,29).
La clasificación actual le permite al profesional de salud, en un momento determinado, tener la certeza de estar frente a un paciente con alta o baja probabilidad de tener VIH/SIDA, según la lesión oral que presente. Sin embargo, este no deja de ser un diagnóstico presuntivo basado en la observación y conocimiento del profesional a cargo y para su confirmación necesitará de exámenes y pruebas de laboratorio.
A continuación se realiza una descripción detallada de las lesiones orales fuertemente y algunas poco asociadas al VIH, como lesiones ulceradas y sus criterios diagnósticos.
Candidiasis oral
La candidiasis oral es una de las manifestaciones orales fúngicas más comúnmente encontradas en la infección VIH/SIDA, afectando 1/3 de pacientes VIH+ y el 90% de pacientes con SIDA. Esta puede ser el signo inicial de infección por VIH y es un indicador de depresión inmunológica y progresión del SIDA. La xerostomía concomitante es un factor predisponente a desarrollar esta lesión. Especialmente en hombres jóvenes, el desarrollo de la candidiasis sin causa local como xerostomía, terapia antimicrobiana, corticoides u otras drogas inmunosupresoras sugiere la infección por VIH. Puede también implicar la concurrencia de candidiasis esofágica siendo predictoras del riesgo de otras infecciones oportunistas. Ésta lesión oral ha sido usada como un marcador de la gravedad de la enfermedad en la clasificación de la infección VIH (2,3,8-10,24,26,29).
La Candidiasis oral se puede desarrollar como un resultado de la alteración en el balance de la flora oral endógena y otras condiciones como diabetes, desórdenes hematológicos, quimioterapia antineoplásica, radioterapia en cabeza y cuello, terapia con corticosteroides, o tratamiento con antibióticos de amplio espectro y en recuentos de CD4 bajos, pero es poco común encontrarla en jóvenes de mediana edad que no presentan infección por VIH/SIDA (8-10,24,25).
Es extraño ver candidiasis en individuos VIH positivos con conteos de CD4 superiores a 500 por milímetro cúbico de sangre, pero es muy común en individuos con conteos de menos de 100. Sin embargo en varios de los artículos revisados, se informan personas que con recuentos superiores a 200-300 CD4 presentan la lesión y otros que con recuentos por debajo de 200 no la presentan. Esta situación puede ser explicada en parte por la presencia en mayor o menor grado de elementos proteicos antifúngicos en la saliva de los sujetos estudiados, las condiciones locales de higiene oral y hábitos como fumar o la ingesta de alcohol. Cuando los conteos de CD4 se aproximan a cero, la candidiasis puede ser muy difícil de tratar (10,24,-26).
La especie más común detectada en las personas con infección VIH son Candida albicans (63 al 93%), seguida por Candida glabrata (14 a 21%), Candida krusei (4 a 10%) Candida tropicalis ( 2 a 7%) y otras. Las Candida no-albicans incrementan su prevalencia con una deficiencia inmunológica y exposición previa a terapia antifúngica. La respuesta a la terapia antifúngica confirmará el diagnóstico presuntivo (5,8,11,26).
Clasificación: La candidiasis oral puede presentarse en tres formas diferentes a saber:
Candidiasis pseudomembranosa: La candidiasis pseudomembranosa es la más común y se caracteriza por presentar placas blanco-amarillentas y cremosas con apariencia de motas de algodón, consistentes de una mezcla de hifa fungal, epitelio descamativo y células inflamatorias, puede aparecer sobre mucosa roja o normal, únicas o múltiples localizadas en cualquier superficie de mucosa oral o faríngea, especialmente en mucosa bucal, labial, lengua y paladar las cuales al ser retiradas dejan una superficie eritematosa y sangrante. Se ha notado que cuando se presenta en encía adherida su pronóstico es desfavorable (7,10,24,32-35).
Cuando aparece sin explicación en adultos sanos, quienes tienen riesgo de adquirir VIH, se convierte en un indicador del desarrollo de infecciones oportunistas dentro de los tres meses siguientes, en la mayoría de los pacientes (4,9,35,51).
Candidiasis eritematosa: En un segundo lugar de prevalencia está la Candidiasis eritematosa que fácilmente se puede pasar por alto ya que se observa como áreas enrojecidas usualmente localizadas en el paladar y dorso de la lengua, donde se aprecia como zona despapilada y lisa, puede o no presentar sintomatología de ardor que se manifiesta como sensación de quemadura. Ésta puede ocurrir independiente o simultáneamente con el tipo pseudomembranoso (2,5,8,32,24,29,33,34).
A pesar que se presenta menos que la forma pseudomembranosa y que generalmente es pasada por alto, es de gran importancia porque es considerada como marcador de progresión de la infección VIH a SIDA. La importancia de estas dos clases de candidiasis durante el subsecuente desarrollo del SIDA es igual, según un estudio en el que se estableció que el tiempo medio en el que se desarrolla el SIDA luego de la aparición de este tipo de candidiasis fue de 25 meses (1,9,24,29).
Queilitis angular: Aparece como eritemas y fisuras o úlceras costrosas lineales en las comisuras labiales que aparecen de forma uni o bilateral generalmente asintomática y pueden ser vistas asociadas con otras lesiones intraorales de gran intensidad en pacientes con SIDA. En pacientes con piel oscura, puede ocurrir una despigmentación en la zona de la queilitis angular (8,10,11,24,29,32,34).
La asociación más temprana de queilitis con Candida albicans se dio por Finnerud (1929). La