clínica en países donde no se cuenta con suficientes recursos para realizar exámenes diagnósticos más especializados (2,9,11,29).
Diagnóstico: Es de vital importancia realizar un correcto diagnóstico de la LVO, ya que esta lesión puede ser un signo temprano de la infección por VIH en sujetos aparentemente sanos, y además puede ser un indicador pronóstico del desarrollo de SIDA (8,9,10). La sola revisión clínica puede confirmar de forma presuntiva la existencia de ésta lesión, lo que puede ser de gran ayuda para la remisión oportuna de pacientes potencialmente infectados con VIH.
La leucoplasia vellosa es diagnosticada clínicamente cuando al intentar retirar la capa blanquecina que se forma en bordes laterales y dorso de la lengua, ésta no puede ser eliminada (8,11). En general en pacientes en los que se sabe que son portadores del VIH y presentan la lesión, casi nunca se hacen necesarias pruebas diagnósticas definitivas (11).
Sin embargo, si se desea un diagnóstico definitivo en el que no haya posibilidad de duda se puede sugerir la toma de una biopsia del tejido afectado con posterior examen microscópico para la identificación del virus de Epstein Barr en el epitelio celular. Aunque no tiene una apariencia histopatológica distinta, la leucoplasia vellosa muestra características como proyecciones vellosas queratinizadas, hiperqueratosis sin presencia de inflamación, acantosis, cuerpos coilocíticos (también han sido vistos en pacientes diabéticos), halos perinucleares en las capas celulares, inclusiones intranucleares, pocas o ningunas células de Langerhans y células inflamatorias delimitadas o no infiltradas en la lámina propia (8,9,10,11,16,55).
En la actualidad, el diagnóstico definitivo depende de la demostración del virus Epstein-Barr (EBV) en el epitelio superficial de la lengua por medio de una reacción de cadena polimerasa (PCR), cultivo viral, inmunohistoquímica o hibridización in situ (8,10,42).
Enfermedad Periodontal
Generalidades: La infección con el virus de la inmunodeficiencia humana puede elevar ampliamente la manifestaciones gingivales y/o periodontales. Los estudios de sección cruzada sugieren que entre el 0 y el 50% de individuos infectados con VIH pueden tener lesión gingival, mientras menos del 10% tienen posibilidad de lesión periodontal (26).
En asociación con la infección VIH, algunas formas de la enfermedad periodontal son más severas que las convencionales y no responden a la terapia periodontal convencional. Estas infecciones pueden causar una rápida pérdida de tejido de soporte con pérdida de dientes y secuestración de hueso, por ende es esencial un tratamiento oportuno y efectivo. Este grupo de lesiones incluyen una inusual forma de gingivitis (Gingivitis-VIH o VIH-G), una grave y progresiva enfermedad con dolor severo, sangrado y simultánea perdida de hueso y tejido blando con mínima formación de bolsas (Periodontitis-VIH o VIH- P) y estomatitis necrotizante en la cual hay una necrosis extensiva del tejido blando, exposición y secuestración de hueso (1,7,24).
Este grupo de lesiones incluye el eritema gingival lineal, gingivitis ulcerativa necrotizante y periodontitis ulcerativa necrotizante que causan gran injuria a los tejidos de soporte dental y que en pacientes VIH presentan una prevalencia hasta del 10% (5,7).
Clasificación: Desde los primeros reportes de clasificación de la enfermedad periodontal asociada al VIH, los autores han intentado describir las formas más o menos asociadas a la infección. Esto ha producido cerca de 17 propuestas de clasificación, donde se destacan por su rigurosidad y periodicidad las de Robinson de 1992,1994 y 1998 (43,65). Con estos insumos y con la propuesta del grupo de Axell y colaboradores de 1993 la enfermedad periodontal se describe asumiendo tres presentaciones clínicas así:
Eritema gingival lineal: Comúnmente llamado VIH asociado a gingivitis o VIH-G. Aparece como una banda eritematosa a lo largo del margen de la encía por lo menos de 2 milímetros de ancho, sin presencia de ulceración, ni bolsas, ni pérdida de adherencia epitelial y puede extenderse hasta la encía adherida, no es frecuentemente asociada con presencia de placa bacteriana y no mejora significativamente con debridamiento gingival y medidas de higiene oral. Su prevalencia es relativamente baja, se presenta en aproximadamente un 4% de los pacientes con VIH (1,5,7-9,29,32,34).
Los estudios que muestran una asociación entre candidiasis oral y eritema gingival lineal sugirieron que esta última presenta áreas punteadas con apariencia moteada similar a la que se observa en algunas superficies mucosas con Candidiasis, que pueden o no tener origen fúngico o ser la razón fundamental de los cambios en la respuesta inmune haciendo al individuo más susceptible a la presencia de bacterias subgingivales (8,60).
La muestra de placa subgingival tomada de sitios con eritema gingival lineal revelan una reacción de los tejidos diferente a la que convencionalmente vemos en gingivitis, con altos niveles de bacterias asociadas a Periodontitis incluyendo Bacteroides gingivalis, B. intermedius, Fusobacterium nucleatum y Actinomices Actinomicetes Comitans (8,11).
Gingivitis ulcerativa necrotizante: El inicio de esta gingivitis puede ser repentino o insidioso con sangrado al cepillado, dolor interdental, sensación de presión y halitosis. Los síntomas pueden desaparecer gradualmente en 3 o 4 semanas, pero la condición frecuentemente recurre. Las encías aparecen fuertemente rojas e inflamadas y tanto el margen de la encía como las puntas de las papilas interdentales son el asiento de una lesión necrótica amarilla grisácea que sangra fácilmente (papilas afectadas). La encía de dientes anteriores es la más frecuentemente afectada. Dicha enfermedad, en pacientes VIH tiene un curso destructivo, llevando a una pérdida de tejido blando y hueso así como a la formación de secuestros óseos. La necrosis puede progresar a la mucosa palatina y faríngea con exposición ósea (5,8,11,29,32,34,43).
Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN): La PUN es una forma más agresiva de enfermedad periodontal, donde hay una exposición rápida y una destrucción del hueso alveolar, dolor profundo, pérdida de inserción del ligamento periodontal, recesiones gingivales sin presencia de bolsas y pérdida de dientes durante la fase aguda, como resultado de ulceración y necrosis. Característicamente la lesión se extiende muy rápidamente hacia la encía adherida, ocasionalmente aparecen secuestros óseos, pero ésta se limita al hueso interdental (8,11,24,29,32,34).
La microbiología no está claramente definida. El aumento en la prevalencia de las bacterias asociadas con periodontitis crónica del adulto incrementó el número de C. Albicans y organismos atípicos como espiroquetas y bacterias entéricas