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Clasificación y criterios diagnósticos de las lesiones orales asociadas a VIH-SIDA

infección intraoral por Candida es considerada como predisposición a la queilitis angular debido a la siembra directa desde la boca a través de la saliva (59). Los pacientes pueden presentar 1 o más de estos tipos de candidiasis al mismo tiempo. Las infecciones orofaríngeas por candidiasis pueden ser asintomáticas o ir acompañadas de dolor exacerbado en mucosa oral por alimentos, odinofagia, disfagia y mal olor bucal (1,8,24).

Los factores de riesgo para desarrollar candidiasis oral en VIH/SIDA incluyen: desordenes inmunológicos, xerostomía, tumores malignos, quimioterapia en cabeza y cuello, terapia esteroide y antibiótica, anemia por deficiencia de hierro, hábito frecuente de fumar, edad mayor a 35 años y la disminución en las cantidades de proteínas antifúngicas como la histatina y la calprotectina (8,9,56).

Diagnóstico: El diagnóstico de la candidiasis es realizado sobre la base de las características clínicas ya mencionadas, para el caso de la candidiasis pseudomembranosa y la queilitis angular (8,10). Ésta práctica es muy útil para poblaciones de bajos ingresos, como la colombiana, en donde el diagnóstico presuntivo es crucial para el inicio de un tratamiento oportuno.

El diagnóstico de la candidiasis oral puede ser confirmado por la observación microscópica de muestras orales en medios de cultivo generales y especializados. Como opción inicial se puede realizar una observación directa al microscopio de luz con hidróxido de potasio (KOH) al 10% (36,37).

La observación también se puede hacer mediante una tinción, como la de Gram o Papanicolau que faciliten la visión de levaduras y micelios de candida, a su vez pueden utilizarse tinciones como Giemsa Azul de Metileno, metenamina-plata o ácido peryódico de Shif (36,37). La identificación de las seudohifas y blastosporas del hongo sobre un frotis citológico o PAS (Acido Peryódico de Schiff) es apropiado para la candidiasis eritematosa pero usualmente requiere confirmación por respuesta a la terapia antifúngica (8,10).

Para el reconocimiento de las especies de candida se pueden utilizar medios de cultivo, de los cuales, el ideal para aislamientos primarios se basa en soluciones de peptoglucosa o peptomaltosa conocidos como Agar Saboureaud (28,36). Otros medios utilizados son el Agar eosina y Agar Harina de maíz. También existen medios especializados como el de Lactrimel de Borelli, el Pagano – Levin, o los diseñados en un medio con bismuto, glicina, glucosa y extracto de levadura (Agar BACTO – BYGGY) que facilitan la detección rápida de las especies de candida. Por lo tanto para el diagnóstico de Candidosis, se requiere una alta proporción de colonias en los cultivos, usualmente los procedimientos nombrados son suficientes para establecer el diagnóstico, sin embargo, en algunas ocasiones se hace necesaria una biopsia (5,8,10,34).

Existen otros medios de cultivo que permiten hacer una identificación presuntiva rápida (18 a 48 h) del aislamiento según el color que presentan las colonias aisladas en el medio de cultivo y que pueden ser de gran utilidad en laboratorios microbiológicos con poca experiencia micológica (39). Entre estos medios de cultivo se encuentran: Chromagar-Candida (Chromagar, Francia), Agar Albican ID (API bioMérieux, Francia) (40) y el agar Fluoruroplate Candida (Merck, RFA) (41), que mediante el uso de unos sustratos añadidos al medio de cultivo permiten una identificación rápida y eficiente de la especie por la producción de un color característico de cada especie.

Desde el punto de vista bioquímico se han diseñado pruebas de fermentación y asimilación de carbohidratos para lograr diferenciación entre las especies de candida. Estas pruebas son utilizadas ampliamente en las diferentes investigaciones (38).

Fuera de los medios de cultivo existen pruebas sofisticadas que permiten la caracterización de las especies, tales como la espectrometría por pirólisis de masa, electroforesis en campo pulsado en gel, electroforesis de campo homogéneo y el análisis de endonucleasas de restricción, pruebas que permiten utilizar fragmentos del material genético de la candida, el cual es sometido a pruebas de electroforesis e identificación con isótopos radioactivos, los cuales son comparados con un patrón de bandas característico de la especie en estudio y que permiten dar un diagnóstico certero del tipo de candida que está infectando al paciente.

Leucoplasia Vellosa

Generalidades: La leucoplasia vellosa es una de las 2 manifestaciones orales más comunes en VIH. Esta lesión fue identificada por primera vez en hombres homosexuales con SIDA en San Francisco, Estados Unidos (10). Es una lesión blanco-grisácea en forma de parche, su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta cubrir por completo la superficie lingual, con frecuencia corrugada o lisa y puede verse como pliegues prominentes o proyecciones, a veces tan marcadas que semejan pelos, que típicamente se encuentra en el borde lateral de la lengua pero puede extenderse a las superficies ventral y dorsal. Ha sido encontrada también de forma no usual en otros sitios de la mucosa oral como piso de boca, paladar y orofaringe. Las lesiones en lengua pueden ser uni o bilaterales y pueden ceder espontáneamente o ser recurrentes (1,5,8,11,10,24,25,29,32,34).

Aunque inicialmente se pensó que esta lesión era signo patognomónico de pacientes VIH+, la leucoplasia vellosa ha sido identificada en pacientes con otro tipo de inmunosupresión que son VIH- e incluso en pacientes inmunocompetentes como aquellos con trasplantes de medula ósea, de hígado o de riñón e incluso en personas aparentemente sanas. El desarrollo de leucoplasia vellosa entre pacientes VIH+ es un factor importante que indica un estado más severo de inmunosupresión y el comienzo del desarrollo de SIDA (8,9,24,29).

La leucoplasia vellosa se produce por el virus de Epstein Barr induciendo una hiperplasia benigna en la porción superficial del epitelio de la lengua. Aunque la infección por el virus Epstein Barr prevalece en la población, se piensa que la leucoplasia vellosa es el resultado de infecciones a repetición en el epitelio maduro y del desarrollo de capas celulares basales que se encuentran infectadas y latentes. Esta lesión es usualmente asintomática a menos que se sobreinfecte con C. Albicans, lo cual puede causar dolor y escozor (1,2,8,9,10,24,26).

La leucoplasia vellosa puede diferenciarse de la candidiasis porque ésta tiene placas blancas (en caso de candidiasis pseudomembranosa) que pueden ser removidas con gasa, revelando una superficie enrojecida y las lesiones de leucoplasia vellosa no pueden ser eliminadas (2,5,8,10,24).

La evidencia de la presencia del virus de Epstein Barr es requerida para el diagnóstico definitivo de leucoplasia vellosa sin embargo el diagnóstico presuntivo puede ser realizado únicamente con la apariencia