Recomendaciones nutricionales en enfermedades neurológicas desde la consulta enfermera de Atención Primaria

Recomendaciones nutricionales en enfermedades neurológicas desde la consulta enfermera de Atención Primaria

Autora principal: Ana María Arévalo Ruiz

Vol. XVI; nº 11; 586

Nutritional recommendations in neurological diseases from the Primary Care Nurse Consultation

Fecha de recepción: 24/04/2021

Fecha de aceptación: 08/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 586

Autores:

Ana María Arévalo Ruiz. Enfermera. Unidad de diálisis. Hospital Torrecárdenas. Almería. (España)

Alicia Muñoz Ruiz. Enfermera. Unidad de urgencias. Hospital Materno Infantil. Málaga. (España)

Rubén Plaza Fuentes. Enfermero. Unidad de medicina interna. Hospital de Poniente. Almería. (España)

Resumen

Las enfermedades neurológicas producen alteraciones en el nivel de conciencia y en los mecanismos de la deglución que con frecuencia hacen necesario un soporte nutricional especializado. Un correcto manejo nutricional se relaciona con una mejor evolución y con la disminución de complicaciones.

La atención enfermera nutricional y alimentaria, comprende todas las actividades que mejoren la calidad nutricional de los pacientes, adecuando la dieta a las características del enfermo, orientando a la familia y al cuidador principal. El objetivo principal es mejorar la calidad de vida y el bienestar de los pacientes. Estas recomendaciones, pueden ser trasmitidas durante cualquier momento de la consulta sanitaria.

Palabras clave: Recomendaciones nutricionales, Nutrición, enfermedades neurólogicas, enfermedades cerebrovasculares, alzheimer, parkinson.

Abstract

Neurological diseases cause alterations in the level of consciousness and swallowing mechanisms that often require specialized nutritional support. Correct nutritional management is related to better evolution and decreased complications.

Nutritional and food nurse care includes all activities that improve the nutritional quality of patients, adapting the diet to the characteristics of the patient, guiding the family and the primary caregiver. The main objective is to improve the quality of life and well-being of patients. This recommendation can be transmitted during any time in the health care consultation.

Keywords: Nutritional recommendations, Nutrition, Neurological diseases, cerebrovascular diseases, alzheimer, parkinson.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los paciente.

Introducción

Las enfermedades neurológicas debido a la repercusión (tanto individual, como familiar, económico y social) y a su prevalencia, supone un problema principal de salud en los países desarrollados. Estas enfermedades se están convirtiendo en un reto sanitario tanto a nivel de investigación, prevención, promoción, terapéutico y asistencial. Se estima un aumento exponencial en dichas patologías, debido en gran parte al proceso de envejecimiento.

Enfermedad de Parkinson

El Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa crónica irreversible y progresiva de causa idiopática multifactorial. Se puede observar una disminución de los niveles de dopamina en los ganglios basales cerebrales, degeneración del sistema nigroestriado y presencia de cuerpos de Lewy en el citoplasma de las neuronas que sobreviven. Suele aparecer en personales mayores de 60-70 años (solo el 15% son menores de 50 años). Se estima que afecta al 0,3% de la población.

Podemos agrupar los síntomas:

Síntomas fundamentales: acinesia, temblor, rigidez, bradicinesia, trastornos posturales
Trastornos del sueño
Trastornos psiquiátricos y conductuales: depresión, psicosis, deterioro cognitivo.
Síntomas disautonomicos: estreñimiento disfagia, seborrea, incontinencia.
Otros síntomas: disfonía, disartria, anosmia, hiposmia.

El paciente con parkinson, debido a las anteriores manifestaciones, podrá presentica perdida de la habilidad para comer y disminución del apetito, conduciendo a una disminución de la ingesta. También se puede manifestar salivación anormal, disfagia, náuseas, estreñimiento y dificultad para defecar.

Enfermedades cerebrovasculares

Las enfermedades cerebrovasculares comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral conllevando a una disminución de flujo sanguíneo en el cerebro con la afectación de forma permanente o transitoria de las funciones de esa zona del cerebro. La enfermedad más común es el ICTUS, pero existen otras como ataques isquémicos transitorios, encefalopatía hipertensiva o deterioro cognitivo secundario.

Las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa de muerte en España y primera de discapacidad. Las causas principales son tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, colesterol LDL alto y arterioesclerosis.

Los síntomas van a depender de la zona afectada, dividiéndose en 2:

Síntomas de enfermedad cerebrovascular de circulación cerebral anterior:

Ceguera de un ojo.
Ausencia parcial del movimiento voluntario en un lado (pierna, brazo y cara).
Déficit sensitivo.
Desviación ocular.
Incontinencia urinaria.
Bradicinesia.
Mutismo acinetico.
Parálisis de un lado del cuerpo.
Trastorno del lenguaje.
Apraxia.

Síntomas de enfermedad cerebrovascular de circulación posterior:

Vértigo.
Ataxia de la marcha.
Diplopia.
Parestesia.
Alteraciones visuales.
Dificultad para tragar.
Amnesia.
Nistagmus.
Oftalmoplejia internuclear.
Disartria.
Dislexia.
Pérdida de fuerza en los miembros inferiores o superiores.

Epilepsia

La epilepsia es una enfermedad neurológica provocada por un desequilibrio en la actividad eléctrica de las neuronas, produciéndose una descarga brusca y anormal por su intensidad. Los síntomas van a depender del lugar donde se produce la descarga y el daño producido en el cerebro. Suele ocurrir en niños menores de 10 años y adultos mayores de 65 años. La causa desencadenante de la crisis epiléptica no está relacionada con desencadenante especifico, pero puede estar provocada por estímulos externos o internos como pueden ser falta de sueño, alcohol, estimulación visual. Si se conoce la causa de la crisis, puede ayudar a modificar la conducta y por tanto disminuir la frecuencia de las crisis epilépticas.

Demencia y alzhéimer

La demencia es un síndrome progresivo de deterioro de las funciones cognitivas debido a daños o desordenes cerebrales, que conlleva a la incapacidad para realizar actividades de la vida diaria, perdiendo la persona su autonomía total.

El Alzheimer, es la forma más frecuente de demencia en nuestro entorno, y es una enfermedad neurodegenerativa de causa desconocida donde se produce pérdida de memoria inmediata y otras capacidades mentales. Las características utilizadas para el diagnóstico son la presencia de placas neuróticas constituidas por el depósito de proteína ß-amiloide y la existencia de ovillos neurofibrilares formados por depósitos de proteína tau hiperfosforilada. Sobre esos hallazgos se produce una pérdida de sinapsis y, finalmente, muerte neuronal.

Como factores de riesgo podemos destacar la edad, género femenino, hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad…

Esclerosis lateral amiotrofica (ELA)

ELA es una enfermedad neurodegenerativa progresiva donde se produce una alteración de las neuronas de la vía piramidal. Existen dos tipos de ELA:

ELA de inicio espinal: comienza con trastorno motores en las extremidades.
ELA de inicio bulbar: se produce trastornos motores de los pares craneales, produciendo una mayor afectación a nivel nutricional.

Las causas de esta malnutrición se relacionan con una disminución de la ingesta y con un aumento de los requerimientos energéticos. Se manifiesta una disminución de la masa magra con una clara limitación de la musculatura respiratoria, incrementando el riesgo de infecciones y la mortalidad.

Objetivo

El objetivo principal de este capítulo consiste en identificar la evidencia científica disponible que nos permita elaborar y proporcionar recomendaciones nutricionales en el paciente con enfermedad neurológica.

Como objetivos específicos de la intervención nutricional en el paciente con enfermedad neurológica serán la disminución de complicaciones, la mejora de la calidad de vida y evitar una muerte precoz debido a la desnutrición.

Método

Se realizo una búsqueda bibliográfica, para ello se utilizaron las bases de datos Scielo, Pubmed, Medline así como Google Académico. Como palabras clave se utilizaron “Recomendaciones nutricionales”, “Nutrición”, “enfermedades neurológicas”, “enfermedades cerebrovasculares”, “alzhéimer”, “párkinson”. Como limitaciones, se utilizaron artículos publicados en los últimos 12 años, especie (humana) y lenguaje (castellano e inglés).

Resultados

Existe una estrecha relación entre las enfermedades neurológicas y la nutrición. Por una parte, se ha estudiado la relación de la nutrición y la dieta como factores implicados en las enfermedades neurológicas. Por otra parte, las necesidades nutricionales que los pacientes con enfermedades neurodegenerativas necesitaran como consecuencia de los problemas de salud asociados a estas enfermedades por ejemplo problemas en la deglución.

Con respecto a la relación de las enfermedades neurodegenerativa y la nutrición, se ha demostrado que la obesidad y una ingesta abundante de grasas (sobretodo saturadas) favorece la producción de placas de ateroma, relacionado con la enfermedad arterioesclerótica y la enfermedad vascular cerebral. Otros estudios revelan la asociación de las grasas saturadas con la enfermedad de Parkinson y esclerosis lateral amiotrofia. Con respecto a la esclerosis múltiple, se ha demostrado la relación con una deficiencia de vitamina D. También está demostrado la relación de ciertos alimentos como son el queso, vino o chocolate con la presencia de cefaleas.

Por otro lado, las enfermedades neurológicas pueden llevar a malnutrición debido a varios factores como pueden ser la disminución de la ingesta, aparición de síntomas digestivos o la propia medicación.

Enfermedad de Parkinson

El paciente con párkinson tendrá una mayor probabilidad de desarrollar cuadros de malnutrición debido a la dificultad progresiva para la alimentación. Las causas de esta malnutrición estas asociada a pérdida de apetito por alteraciones neurológicas hipotalámicas, alteraciones motoras y dificultad en la masticación y deglución (presente hasta en el 80% de los pacientes).

Además, los fármacos antiparkinsonianos pueden producir efectos adversos como son xerostomía, retraso vaciamiento gástrico, náuseas, vómitos y estreñimiento. Los fármacos pueden interferir en la absorción de los nutrientes. La L-dopa compite con los aminoácidos de cadena larga por los trasportadores por lo que las dietas proteicas deberán estar controladas.

En cuanto al gasto energético total, el aumento de las necesidades es energéticas debido al tono muscular, temblor y movimientos involuntarios se ve compensado con limitación de la movilidad.

Estos pacientes desarrollaran una serie de síntomas gastrointestinales, tales como:

Disfagia: dificultad para tragar. Tienen el reflejo de deglución retrasado, lentitud en la retropulsión del bolo alimenticio, mala formación del bolo alimenticio y escape de saliva por las comisuras labiales. Además, se unirá la mala utilización de los utensilios de comida.
Sialorrea: dificultad para controlar la secreción de saliva, por lo que produce una acumulación anormal de esta en la orofaringe. Está presente en el 78% de los pacientes con Parkinson. Mejora con la terapia con fármacos y actualmente se está utilizando la aplicación de toxina botulínica.
Estreñimiento: es un síntoma muy común en estos pacientes. La afectación de la no dopaminergica estaría implicada en este problema. El uso de laxantes empeora la situación a largo plazo.
Rinorrea: afecta a más del 50% de estos enfermos. Se produce por una disminución del tono simpático en la mucosa nasal, lo que provoca un desequilibrio a favor del tono parasimpático que estimula la secreción nasal.

Recomendaciones nutricionales y dietéticas:

Aportar las calorías necesarias según el gasto energético total. Si es necesario utilizar alimentos de alta densidad calórica.
Se deberán asegurar un aporte proteico mínimo (1-1,2 g/kg de peso al día) y la dieta sea completa desde el punto de vista nutricional.
Utilizar proteínas de alto valor biológico e incluso suplementos proteicos durante la noche.
La absorción de la L-dopa va a estar afectada por el tamaño de la comida, contenido energético de la comida, la cantidad proteica y de vitamina B 6mde la comida (las dietas ricas en proteínas y la vitamina B6 reducen el efecto de la L-dopa), cantidad de vitamina C (incrementa la absorción de la L-dopa).
Pacientes en tratamiento con L-dopa, se deberá concentrar la cantidad dietética de proteínas durante la noche y alimentos hidrocarbonatados durante el día.
Pacientes en tratamiento con L-dopa, deberán tomar el fármaco media hora antes de las comidas para evitar interacciones con aminoácidos.
Las legumbres podrán utilizarse como fuente proteica vegetal
Controlar el consumo de vitamina B6, cuidado con los suplementos vitamínicos.
En alteraciones en la deglución/masticación, utilizar purés y papillas enriquecidas.
En pacientes con disfagia, modificar la consistencia de líquidos con espesantes.

Enfermedad cerebrovascular

Los pacientes con accidente cerebrovascular presentan un elevado riesgo de malnutrición asociado a la anorexia, heminengligencia, hemianopsia, hemiplejia y disfagia. En estos pacientes se realizará una valoración del estado nutricional y de la deglución de forma individual con el fin de elegir un aporte nutricional adecuado a las necesidades del paciente.

En pacientes que puedan utilizar una dieta oral, se aconseja el uso de suplementos nutricionales orales. Si el paciente no puede iniciar la alimentación oral al inicio de la enfermedad, se pautará nutrición enteral por sonda nasogástrica. En casos de disfagia prolongada, se colocará una sonda de gastrostomía. Se realizará una reevaluación continua del paciente, ya que las necesidades del paciente podrán cambiar.

Recomendaciones nutricionales y dietéticas:

Evaluar la deglución del paciente
Suplementos nutricionales en pacientes sin disfagia malnutridos.
Sonda nasogástrica en pacientes con disfagia precoz.
Gastrostomía en paciente con disfagia crónica a partir de las 3-4 semanas de evolución.

Epilepsia

Las relaciones entre epilepsia y nutrición van a depender de los efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos y posible efecto de los micronutrientes en el control de la enfermedad.

La dieta cetogenica, rica en grasas y pobre en hidratos de carbono y proteínas, tiene efecto en el control de la epilepsia refractaria; aproximadamente la mitad de los pacientes reducen las crisis a la mitad. Este efecto se da en todos los rangos de edad y tipos de epilepsia excepto en aquellas localizadas subsidiarias de cirugía. Existen diversos tipos de DC según la relación entre la grasa y el resto de los componentes de la dieta. La elección se realizará en base a las características y necesidades del paciente y la práctica de cada centro. Es fundamental la educación y colaboración del paciente y/o su familia. Este tratamiento debe realizarse por equipos de profesionales con experiencia y ajustarse a un protocolo específico y seguimiento estrecho.

Demencia y alzhéimer

En los pacientes con demencia, la nutrición es muy importante tanto en la prevención primaria como secundaria, actuando directamente sobre los mecanismos fisiopatológicos de la demencia o mediante el control de los factores de riesgo, ayudando así a disminuir su incidencia.

La pérdida de peso es algo característico en los pacientes con demencia sobre todo en ancianos, llegando a perder el 5-10 % de su peso en 6 meses. Está perdida de peso está directamente relacionada con:

Atrofia de la región temporal mesial, ya que está relacionada con la búsqueda, reconocimiento y preparación de la comida.
Atrofia de la región cortical se relaciona directamente con disminución de Índice de Masa Corporal
Proceso activo catabólico (sustancias proinflamatoria que pueden llegar a producir anorexia, fatiga, malestar…)
Debido a la pérdida de memoria, se olvidan de comer o caen en la monotonía.
Debido al trastorno apraxico se producirá una desorganización del proceso de comer (no usará correctamente los cubiertos o no masticará los alimentos)
Durante estados depresivos o crisis de ansiedad el paciente entrara en una inapetencia.
Durante estados de inquietud psicomotriz, el paciente se distraerá con facilidad a la hora de comer o puede incluso llegar a rechazar la comida.
Deterioro del gusto y perdida de salivación.

Recomendaciones nutricionales y dietéticas

El objetivo será prevenir pérdida de peso, evitar deshidratación y estreñimiento.
Realizar una valoración nutricional periódica adaptando las necesidades nutricionales al proceso de enfermedad.
Aporte energético mínimo 30-35 kcal/kg de peso al día.
Aumentar aporte energético en trastorno tipo agitación, irritabilidad o vagabundeo.
Hidratos de carbono 55% del aporte calórico.
Aportar 40 g/día de fibra.
Lípidos 30% evitando grasas saturadas.
Proteínas 1-1,2 g/kg de peso y día, siendo el 50% de ellas de origen animal.

La intervención sobre el estado nutricional de los pacientes va a depender también del estadio evolutivo:

Demencia en estadio leve:
Control periódico del peso.
Valorar el equilibrio de nutrientes y, en su defecto, valorar la introducción de suplementos.
Tratar los procesos intercurrentes.
Valorar y corregir los efectos secundarios de la medicación asociada
Demencia en estadio moderado:
Dar alimentos de baja densidad energética: ensaladas, hortalizas.
Ofrecer alimentos preparados con poca grasa: plancha, vapor, horno.
Sustituir el azúcar o la miel por edulcorantes no energéticos.
La cantidad de alimentos diarios debe ser fraccionada en pequeñas tomas.
Manejar los trastornos del comportamiento.
Dar alimentos de fácil consumo y con cubiertos adaptados.
Cambios en el entorno, manteniendo hábitos rutinarios en el acto de la comida.
Tener en cuenta los gustos y valores del paciente.
Que la alimentación tenga lugar en un ambiente relajado dando suaves órdenes verbales.
Demencia en estado avanzado
Mantener la masticación dando alimentos blandos y ricos en fibra.
Suministrar proteínas de alto VB.
Alimentar en ambientes relajados para que no existan distorsiones en los sonidos.
Ante la presencia de disfagia comprobar el nivel de conciencia, utilizar espesantes para los líquidos, dar pequeñas cantidades en cada toma y mantener la postura erguida en el curso de la alimentación y evitar acostarle después de comer.
Iniciar el planteamiento paliativo cuando los trastornos en la deglución sean severos.

Esclerosis lateral amiotrofica (ELA)

Los requerimientos energéticos son más elevados que en una persona de sus mismas características. Los objetivos que se desean alcanzar a través de la nutrición son disminuir el deterioro nutricional y prevenir las complicaciones de la disfagia. Las modificaciones dietoterápicas son especialmente importantes en esta enfermedad en estadios tempranos y hasta el inicio de la disfagia. Uno de los objetivos es incrementar la ingesta median

Recomendaciones nutricionales:

Incrementar la ingesta de alimentos altamente calóricos, pudiendo utilizar suplementos nutricionales hipercalóricos.
En caso de disfagia, modificar la consistencia de la comida mediante espesantes y evitar alimentos de diferentes texturas.
Cuidar la postura del paciente durante la alimentación.
Se podrán utilizar técnicas fisioterapéuticas de deglución para mejorar la disfagia.
Utilización de soporte nutricional artificial en casos en los que se impida un aporte oral inadecuado.
Sonda nasogástrica o PEG de implantación precoz, en casos donde la enfermedad está avanzada.
Nutrición parenteral en pacientes terminales.
Valoración nutricional programada.

Discusión/Conclusión

Tras revisar la bibliografía seleccionada, podemos concluir con que los casos de enfermedades neurológicas degenerativas son uno de los principales focos de actuación a nivel nutricional de nuestro entorno. La alimentación de estos pacientes es un pilar fundamental para la prevención, tratamiento y mejora de la calidad de vida, siendo los casos más graves aquellos que se asocian con episodios de desnutrición, por lo que es muy importante ajustar los requerimientos de macronutrientes y micronutrientes individualmente, dependiendo del estadio de la enfermedad y las características individuales. Las recomendaciones nutricionales se centran en la ingesta energética, lipídica y proteica; así como de minerales. Las recomendaciones dietéticas y alimentarias irán orientadas a la preparación y cocinado de los alimentos. La suplementación es necesaria en la mayoría de estos pacientes, tanto enteral como parenteral, sobretodo en estado avanzado de la enfermedad. Es conveniente implementar una política de cribado nutricional en los pacientes neurológicos con el fin de proponer un soporte nutrición junto con medicación y el tratamiento en sí.

La formación a la familia o cuidador principal es primordial, ya que juegan un papel importante en la mejora de calidad de vida de estos pacientes.

El rol enfermero cumple un papel fundamental en estos pacientes, realizando una evaluación continua y precisa, valorando las necesidades nutricionales y actuando de manera precoz ante cualquier posible complicación, por ello, se considera necesario y de vital importancia que el personal de enfermería esté continuamente actualizando sus conocimientos para así brindar unos cuidados de calidad y que respondan perfectamente a las características individuales de cada paciente oncológico.

Bibliografía

Marcason W. What are the primary nutritional issues for a patient with Parkinson’s Disease? J Am Diet Assoc 2009;109:1316-1325
Barichella M, Cereda E, Pezzoli G. Major nutritional issues in the management of Parkinson’s disease. Mov Disord 2009;24:1881-1892.
Morris MC. The role of nutrition in Alzheimer’s disease: epidemiological evidence. Eur J Neurol 2009;16(Suppl):1-7.
Corujo E, Fernández-Viadero C. Desnutrición en el anciano con demencia. En: Demencias en Geriatría. Grupo Demencias de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (eds.). EMISA. Madrid. 2010. p. 109-141.
Elizabeth Pérez-Cruz, Mirlene Barrientos-Jiménez, Claudia Daniela Camacho-Guerra (2017) Problemas nutricionales en pacientes con enfermedades neurológicas. Rev Hosp Jua Mex 2017; 84(1): 26-36
Daniel A. de Luis , Olatz Izaola , Beatriz de la Fuente (2015) Enfermedades neurodegenerativas; aspectos nutricionales. Nutr Hosp. 2015;32(2):951-951
Bretón, C. Cuerda, M. Camblor, C. Velasco (2013). Nutrición en el paciente con ictus. Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):39-48
Santana Porbén, S. (2020). La nutrición en las enfermedades neurológicas. Revista Cubana De AlimentacióN Y NutricióN, 19(2), 71
Bretón Lesmes, Irene; Burgos Peláez, Rosa; Cuerda, C.; Camblor, M (2014)Manejo nutricional en las enfermedades neurológicas crónicas. Nutricion Hospitalaria . may2014 suplemento 2, Vol. 29 Número supp 2, p38-46. 9p.
Yordanys Paez Candelaria, Karima Maricel Gondres Legró, Pedro Alexei Bacardí Zapata (2018) Evaluación nutricional de pacientes graves portadores de enfermedades neurológicas. Panorama. Cuba y Salud 2018;13(1): 13-20
Marcos Plasencia, Ligia, & Padrón Sánchez, Arnoldo. (2011). Protocolo para la alimentación- nutrición en la atención integral al paciente con enfermedad de Parkinson. MediSur, 9(3), 181-204
Luis, Daniel A. de, Izaola, Olatz, Fuente, Beatriz de la, Muñoz-Calero, Paloma, & Franco-Lopez, Angeles. (2015). Enfermedades neurodegenerativas: aspectos nutricionales. Nutrición Hospitalaria, 32(2), 946-951
Ballesteros Pomar, María D., & Palazuelo Amez, Laura. (2017). ¿Y después del ictus, qué hacemos para nutrirle?. Nutrición Hospitalaria, 34(Supl. 1), 46-56
Pedrón Giner, C. (2009). Epilepsia y alimentación. Dietas cetogénicas. Nutrición Hospitalaria, 2(2),79-88.[fecha de Consulta 15 de Abril de 2021]. ISSN: 0212-1611.