Tumores ginecológicos benignos. Revisión bibliográfica

comprimen uno o ambos uréteres, hidrouréter e hidronefrosis. Se han descrito casos de retención urinaria por enclavamiento del mioma en la pelvis o por pinzamiento de la uretra contra la sínfisis.

Si el mioma, por su tamaño, comprime el recto puede existir estreñimiento e incluso, aunque raramente, sintomatología de íleo paralítico.

Datos de laboratorio

Generalmente las mujeres con miomas que cursan con sintomatología hemorrágica presentan una anemia hipocroma de mayor o menor importancia según los datos. En algunos casos se ha descrito poliglobulia.

Esterilidad e infertilidad

Aunque en la mayoría de los casos los miomas uterinos no tienen repercusión sobre la fecundidad, hay ocasiones en que se produce esterilidad por compresión y alteración de la permeabilidad tubárica, en los grandes miomas subserosos, o por distorsión de la cavidad endometrial en los submucosos.

La infertilidad con aborto habitual puede deberse a una implantación defectuosa en relación con los miomas submucosos, lo que originaría abortos precoces, o abortos tardíos en los subserosos e intramurales, por incapacidad del útero para aumentar su volumen al originarse un conflicto de espacio entre el tumor y el crecimiento uterino debido al desarrollo fetal.

Diagnóstico

En general es fácil y suele realizarse por anamnesis y exploración física. En ocasiones hay que recurrir al diagnóstico por imagen o a pruebas instrumentales.

Anamnesis

Aunque en general suele ser anodina, la paciente puede referir hemorragias, trastornos menstruales y, menos frecuentemente, episodios dolorosos, así como excepcionalmente, trastornos del tránsito intestinal o de la micción.

Exploración física

La palpación abdominal y el tacto bimanual nos permite detectar el tamaño, la forma y la consistencia del útero y la presencia de uno o más miomas, aunque en mujeres obesas o que no se relajan suficientemente, estas exploraciones pueden resultar difíciles de valorar. El tacto rectal también puede ser útil en caso de miomas situados en la cara posterior del útero.

La exploración física resulta sobre todo útil en los miomas subserosos o pediculados, es más discutible en los intramurales y poco eficaz en los submucosos.

Ecografía

La ecografía es el método más útil para el diagnóstico del mioma, ya que permite precisar su tamaño, su localización y muchas de sus complicaciones.

La ecografía transvaginal es la que mayor información proporciona, pero en los casos de grandes nódulos, la transabdominal ayuda a completar la exploración y, en ocasiones, es imprescindible.

Los nódulos miomatosos se observan en la ecografía como una imagen ovoidea o redondeada, con una ecorrefringencia mayor que la del miometrio, y homogénea, salvo cuando hay complicaciones de degeneración hialina, calcificación, hemorragia, etc. Con el doppler color puede verse el pedículo e incluso puede hacerse fluxometría. Lo habitual es que exista un flujo telediastólico bajo; cuando se observa un flujo telediastólico alto hay que descartar que se trate de un sarcoma.

El mioma se localiza fácilmente; en los casos de miomatosis, el útero puede estar tan deformado que resulta difícil delimitar su contorno y cavidad. La relación en cuanto a la pared y la cavidad uterina puede suele ser fácil de ver, y es muy importante medir la distancia desde el borde del nódulo miomatoso a la cavidad. Existen miomas submucosos pediculados difíciles de distinguir de los pólipos endometriales.

La ecografía permite, por último, medir el tamaño del mioma con una precisión de 1 ó 2 mm, reconocer el número de miomas y hacerse una valoración global. Ello facilita la comprensión de los síntomas, aporta información precisa para decidir la conducta terapéutica y sirve de ayuda la hora de programar el abordaje quirúrgico.

En los miomas submucosos la sensibilidad y especificidad diagnóstica de los ultrasonidos es de 90% como mínimo.

TC pelviana-abdominal

La tomografía axial computarizada puede resultar eficaz en el diagnóstico de miomas uterinos, pero su utilidad ha sido cuestionada por su alto costo en relación con la ecografía, sin que tenga ventajas aparentes en cuanto a fiabilidad diagnóstica.

Quizás lo mejor del escáner es la claridad con que se determinan las relaciones anatómicas del útero miomatoso con los órganos vecinos y su posible repercusión negativa sobre dichos órganos.

Resonancia magnética nuclear

Constituye en el momento actual la técnica de imagen más precisa para la detección y localización de los miomas uterinos, pues permite visualizar miomas de hasta 0.3 cm de diámetro, así como sospechar degeneraciones tales como la necrosis y calcificación e incluso leiomiosarcoma. Sin embargo, la ecografía sigue siendo el método de elección para los miomas uterinos, debido al elevado coste de la resonancia magnética, y a que no todos los centros disponen de este método.

En algunos casos de dificultades diagnósticas en tumores pelvianos, difíciles de evaluar por ultrasonidos, en los que hasta hace poco tiempo se indicaba laparoscopia o laparotomía, la RM puede aclarar el problema y evitar procedimientos quirúrgicos, con la consiguiente disminución de riesgos para la paciente y una notable reducción de los gastos.

Métodos radiodiagnósticos con contraste: histerosalpingografía y urografía

En la actualidad prácticamente no se utilizan. Aunque la histerosalpingografía permite con gran fiabilidad los miomas submucosos, ha sido desplazada por la histeroscopia diagnóstica; en cuanto a la urografía intravenosa, solo se utiliza antes de las intervenciones para comprobar la posible compresión de los uréteres en caso de miomas muy voluminosos.

Histeroscopia

Es el procedimiento de elección en los miomas submucosos. Aunque la ecografía transvaginal permite detectar la existencia de una imagen nodular en el 100% de los casos, la histeroscopia es la que nos dirá si se trata de un pólipo, de una hiperplasia o de un mioma submucoso.

En la histeroscopia los miomas se visualizan como leves prominencias de las paredes uterinas o como verdaderas tumoraciones intracavitarias pediculadas de color blanco o rojo o con abundantes vasos en la superficie, que a veces están recubiertos por una fina capa de endometrio que hace difícil el diagnóstico diferencial con los pólipos endometriales. Son frecuentes las adherencias entre la zona externa del mioma y la pared uterina más próxima.

Desde el punto de vista diagnóstico, además de confirmar la existencia del mioma es muy importante valorar su grado de extensión intramural para establecer la estrategia quirúrgica más correcta. Wamsteker realizó la siguiente clasificación de los miomas submucosos en relación con los