reciente llevado a cabo por Kinkel y cols. y los estudios de Taori y cols. revelan un aumento de la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo en el diagnóstico preoperatorio de las masas anexiales así como un mayor rendimiento diagnóstico en términos de benignidad y malignidad si se utiliza la eco TV con estudio Doppler color posterior respecto al uso aislado de los modos ecográficos A y B.
Es característico de los tumores benignos de ovario en el estudio eco-Doppler pulsado la presencia de onda de velocidad de flujo (OVF) de alta resistencia en los vasos de la tumoración puesto que dichos vasos carecen en general de características angiogénicas malignas (onda de velocidad de flujo (OVF) de baja resistencia), aun así es preciso advertir que algunos procesos fisiológicos (folículos funcionantes, cuerpos lúteos, etc.) pueden pre- sentar una onda de velocidad de flujo (OVF) de baja resistencia. En cuanto a los índices Doppler (pico de velocidad sistólica, índice de resistencia (IR), índice de pulsatilidad (IP)) su utilidad actual es discutida ya que además de poco reproducibles, presentan un solapamiento en sus valores a la hora de discernir entre procesos benignos y malignos no existiendo hoy día consenso sobre el punto de corte óptimo que diferencie ambos procesos.
Son características de tumores benignos de ovario cuando éstas se analizan con eco-Doppler color o power-Doppler (de elección):
– Patrón color periférico o periquístico presente, incluso si se trata de una tumoración sólida. En este caso, aparecen flujos en arteria ovárica o intraováricos pero no centrales intratumorales.
– Ausencia de varias áreas de vascularización, aunque este dato por sí no excluye malignidad.
– Presencia de señales color en septos periféricos (si es que los presenta) pero con onda de velocidad de flujo (OVF) del tipo de alto resistencia.
En la práctica clínica diaria los parámetros que cobran más valor para el diagnóstico de los tumores benignos de ovario son el tamaño, la ecoestructura de la lesión y el análisis de la vascularización mediante estudio Doppler color o power Doppler -ausencia de varias áreas de vascularización o la presencia de vascularización periférica tumoral.
La Tomografía Axial Computerizada (TC) no ha demostrado por el momento una sensibilidad ni especificidad superiores a la eco TV y sólo se reserva para conocer en ciertos casos la extensión de la lesión o como parte del estudio de extensión prequirúrgico ante la sospecha de que se pueda tratarse de una masa maligna.
Respecto a la Resonancia Magnética Nuclear (RNM) tampoco es de primera elección para el diagnóstico de tumoración anexial, pero existen estudios que avalan su papel por el incremento en la sensibilidad y especificidad con respecto a la eco TV y su eficacia en cuanto al diagnóstico de la posible afectación ganglionar. Otras pruebas de imagen como la eco 3D o la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) aún queda pendiente de- terminar su verdadero valor en la caracterización de las masas anexiales.
• Laparoscopia (LPS): si bien no existe ningún método diagnóstico no invasivo que permita identificar las lesiones malignas con un 100% de especificidad ni de sensibilidad y aunque el diagnóstico de certeza de tumor benigno de ovario es anatomopatológico, sólo se recurrirá a realizar una LPS diagnóstica cuando se dude de la benignidad de la lesión realizando, a ser posible, BIO.
La LPS permite la visualización directa de la lesión (tanto en su superficie como del interior de la misma), del anejo contralateral y del resto del aparato genital interno, fondo de saco de Douglas, epiplón, parte del aparato digestivo y de las paredes abdominales, y además permite obtener muestras para estudio citológico tanto de líquido intraperitoneal como intraquístico, realizar exéresis de la lesión y abordaje quirúrgico que corresponda en función del resultado histológico intraoperatorio en caso de que este se lleve a cabo.
Puesto que el resultado anatomopatológico de el tumor benigno de ovario (ya sea intraoperatorio o diferido) pudiera no ser el esperado, la extracción y la manipulación de la pieza siempre debería realizarse de la forma más cuidadosa posible, con el fin de evitar la rotura y/o diseminación. La manipulación de la lesión por tanto se aconseja que se practique bajo protección en saco o bolsa de tal forma que silla rotura se produjese, ésta lo haga en el interior del saco o bolsa extractora, evitando así el vertido del contenido tumoral a la cavidad abdominal y la posibilidad de producir peritonitis química o en el caso de lesión maligna, diseminación de la enfermedad, hecho que supondría un cambio en el manejo y pronóstico de la enfermedad. En este último supuesto, sería aconsejable proceder al lavado peritoneal de forma abundante con solución de ringer- lactato junto con la práctica de una cirugía reglada oncológica máximo en los siguientes 17 días intentando evitar en gran parte de los casos, la modificación del estadio y pronóstico.
La recomendación general hoy día es que el abordaje quirúrgico de las lesiones que sean sospechosas de malignidad, aunque la sospecha sea mínima, se lleve a cabo en un Centro que disponga de posibilidad de biopsia intraoperatoria y personal capacitado para la práctica de una cirugía adecuada en caso de confirmarse dicha malignidad o que se trate de tumor borderline.
• Laparotomía (LPM): hoy en día se reserva para aquellas situaciones en las que existen contraindicaciones para la LPS como por ejemplo, enfermedad cardiorrespiratoria severa, cuadros adherenciales graves. Así mismo es la técnica de elección en todas las tumoraciones con características de malignidad. Anteriormente, también se elegía esta técnica cuando se trataba de un tumor benigno de ovario muy voluminoso, sin embargo hoy en día y en el caso de una lesión de naturaleza predominantemente quística, se puede recurrir a la práctica de una punción-aspiración en saco controlada para reducir el tamaño tumoral y extracción de la pieza bien por los orificios del trócar de LPS o por medio de una minilaparotomía o mediante colpotomía posterior. Numerosos estudios avalan el uso de la laparoscopia frente a la LPM como técnica princeps en el diagnóstico y manejo de los tumores benignos de ovario asociando un menor tiempo quirúrgico, menor estancia hospitalaria así como una disminución muy importante de la morbilidad quirúrgica.
Sin embargo en el caso de tumoraciones malignas la experiencia con la laparoscopia es menor y todavía queda mucho camino por recorrer en este sentido.
Complicaciones
1. Torsión: complicación más frecuente. Se produce principalmente en los tumores de mediano tamaño y con pedículo largo, siendo más habitual en las niñas y en gestantes en las primeras semanas de gestación, así como en el puerperio. Dentro de los tumores benignos de ovario se da preferentemente en el tumor dermoide.
Según el grado de torsión el cuadro clínico puede variar desde dolor escaso y de lenta instauración hasta abdomen agudo, constituyendo a veces este último la primera manifestación del tumor. Si la torsión es completa y con compromiso vascular, se traducirá en