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Tumores ginecológicos benignos. Revisión bibliográfica

mortalidad es prácticamente nula. El problema de la cancerización del cuello restante puede solucionarse con revisiones citológicas periódicas que permitirán tratar precozmente las displasias antes de que surja el cáncer cervical.

La histerectomía total fijando la cúpula vaginal a los ligamentos redondos y uterosacros evita los prolapsos posteriores y mantiene la vagina apta para las relaciones sexuales, por lo que creemos que sigue siendo la técnica de elección cuando la vía vaginal no sea posible.

Histerectomía vaginal

Siempre que se pueda se debe emplear la vía vaginal para la extirpación del útero, ya que los índices de morbimortalidad son casi nulos, la recuperación es inmediata, los días de estancia hospitalaria son mínimos y la reintegración de la paciente a sus actividades habituales se produce en muy pocos días.

Naturalmente, la extirpación por vía vaginal de un útero miomatoso se encuentra sometida a unos determinados límites que conviene conocer, como son la movilidad uterina, el tamaño de los miomas y la accesibilidad de la vagina. Por todo ello, las histerectomías vaginales en caso de mioma tiene numerosas limitaciones.

No hay criterios universales que permitan protocolizar la conservación o no de los ovarios, y por ello hay que valorar individualmente cada caso y tener en cuenta la opinión de la paciente. El problema está entre los 40 y 50 años. Por un lado existe el riesgo seguro de producir una menopausia cuando se produce la castración quirúrgica. Por otro lado, la cancerización de los ovarios se produce en aproximadamente un 3% de mujeres de más de 40 años, de forma insidiosa y difícil de detectar precozmente. También es frecuente la patología funcional de los ovarios restantes con formación de quistes foliculares, quistes lúteos, quistes hemorrágicos, y quistes de inclusión, que obligan muchas veces a realizar laparotomías. Se debe insistir en la necesidad de individualizar cada caso valorando los antecedentes familiares y personales, sobre todo en lo que se refiere a cáncer de ovario, cáncer de mama, depresiones y osteoporosis.

Embolización de los miomas uterinos

En los últimos años ha aparecido otra alternativa para el tratamiento de los miomas uterinos: su embolización mediante la interrupción del flujo sanguíneo de las arterias que irrigan los tumores. Con ello se consigue la reducción de su tamaño y el cese o disminución de síntomas como hemorragia y dolor.

Técnica

La embolización es una técnica de radiología mínimamente invasiva que debe ser llevada a cabo por un radiólogo intervencionista en una sala dotada de equipos de Rx adecuados.

Se realiza con anestesia local, y consiste en la localización de ambas arterias uterinas a través de un catéter introducido en la arteria femoral derecha a la altura de la región inguinal. A través del catéter se inyecta un contraste, realizándose una arteriografía que permite la visualización de ambas arterias uterinas; una vez cateterizadas, se inyecta un anestésico local y una sustancia embolizante que interrumpe el flujo sanguíneo de los miomas, con lo que se reduce su tamaño y cesan las hemorragias.

Indicaciones

La principal indicación son los miomas intramurales de hasta 10 cm, y en mujeres que no deseen posteriormente gestación.

Efectos secundarios

  1. Dolor intenso que obliga a prolongar la hospitalización y, en casos excepcionales, realizar una histerectomía.
  2. Amenorrea transitoria, con una duración de 2 a 6 meses y que se produce en el 5% de los casos.
  3. Amenorrea definitiva también en el 5% de las mujeres, generalmente de más de 45 años.
  4. El procedimiento tiene una mortalidad del 0,3%, tres veces menos que la cirugía.

La revisión de Cochrane realizada por Gupta y cols. (2006) concluye que la embolización, comparada con la histerectomía y la miomectomía, muestra una reducción significativa de la estancia hospitalaria y reanudación más rápida de las actividades diarias. El grado de satisfacción de las pacientes es similar en los tres procedimientos. En cuanto a seguridad, parece haber más complicaciones menores con la embolización, pero ninguna diferencia significativa en la tasa de complicaciones graves. El fracaso técnico (hasta un 12%) da lugar a mayor necesidad de tratamientos quirúrgicos posteriores.

Tratamientos con ultrasonidos

Se fundamenta en la utilización de los ultrasonidos de forma terapéutica para, después de localizar los miomas, menores de 12 cm por ecografía o resonancia magnética, focalizar la energía en la posición y profundidad deseados para conseguir un aumento de la temperatura del tumor. Cuando se alcanzan los 57% durante 1 segundo, el tejido tumoral queda constituido sin afectarse más allá de 2-3 cm el resto del tejido sano. Aunque todavía falta experiencia, los resultados parecen ser prometedores.

Mioma y embarazo

Frecuencia

La incidencia de miomas concomitantes con la gestación oscila entre el 0.5% y el 4% según diferentes estadísticas; no obstante, la incidencia está aumentando debido a la tendencia de las parejas a retrasar la primera gestación hasta después de los 30 años, por lo que se eleva el riesgo de padecer miomatosis uterina a medida que avanza la edad de la mujer. En el 85% de los casos se trata de tumores únicos, y en el 15% de miomas múltiples. Se trata, por tanto, de una eventualidad frecuente y que merece estudio aparte, sobre todo porque durante la gestación los miomas pueden crecer con frecuencia, están sujetos a mayor número de complicaciones y pueden alterar el desarrollo de la gravidez y el curso del parto. Sin embargo, es impredecible la evolución de los miomas durante la gestación, así como la repercusión sobre el embarazo.

Tal crecimiento se produce en el 20% de los casos y puede ser debido a causas hormonales o a causas vasculares, por un aumento en la irrigación del tumor. Aparte de ello pueden producirse en la gestación alteraciones degenerativas histológicas, y que tienen una repercusión clínica.

Entre los factores hormonales placentarios que favorecerían el crecimiento tumoral, los más aceptados son los estrógenos y el lactógeno placentario, aunque también se ha pensado en la posibilidad de que la gonadotropina coriónica, muy aumentada al principio de la gestación, fuera la responsable de dicho crecimiento.

Diagnóstico

La existencia del mioma puede ser conocida antes del embarazo. De todas formas, el diagnóstico del mioma, así como de su crecimiento, se realiza por exploración física y por ecografía.

Durante la exploración habitual de la embarazada puede sospecharse la existencia de miomas cuando el útero es mayor que el correspondiente al tiempo de amenorrea y mediante la palpación de los mismos, lo que no siempre es fácil.

La ecografía, que hoy es un método de rutina, permite ver el número y tamaño de los miomas y precisar su localización. Además, se puede